導讀：最近，四川省衛計委發佈了一個《四川省醫療機構、醫務人員、醫療行為責任追究辦法（試行）（徵求意見稿）》，指標可謂非常嚴酷！
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最近，四川省衛計委發佈了一個《四川省醫療機構、醫務人員、醫療行為責任追究辦法（試行）（徵求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），筆者看後感覺有點兒冷。為什麼有這種感覺？主要基於以下三種原因。
指標很嚴酷
所謂“三監管”是指對醫療機構、醫務人員、醫療行為的綜合監管。為促進“三監管”紮實有效落地開花，加強“三監管”的結果運用，《辦法》根據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《護士條例》等法律法規和相關規定製定了這一辦法。
基於以上法律法規，《辦法》第二章“責任追究的範圍及方式”第五條至第十八條共計十四條對數據信息監測、總費用控制、新增床位、新增設備、醫療文書書寫、個人支付比例等重要指標進行考核監測問責。
這些問責指標非常嚴厲，甚至很難落實。比如第十一條規定，醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，通報批評。任一指標年平均值不達標的，當年和次年不得審批新增床位，並視情節開展巡查式評審等：
（一）病床使用率不達標的；
（二）平均住院日不達標的；
（三）雙向轉診比例不達標的；
（四）病例組合指數（CMI指數）不達標的；
（五）非計劃再次入院率不達標的。
如果按照這五項指標評價，結果是各級各類醫療機構無所適從。為什麼呢？比如：床位使用率，目前基層醫療機構和民營醫療機構比較低，如果以《辦法》中一個飄飄渺渺的“平均值”作為評價指標，恐怕太不可預知。同樣，平均住院日、雙向轉診比例，非計劃再次住院率以及病例組合指數等，很多並不是由醫療機構決定的，如果納入醫療機構的考核指標，顯然不公平。
而第十二條對新增設備的考評顯然也存在很多問題。《辦法》第十二條規定， 醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，通報批評。任一指標年平均值不達標的，當年和次年不得新增配置大型醫用設備：
（一）CT檢查陽性率不達標的；
（二）MRI檢查陽性率不達標的。
而影響大型設備檢查陽性率的因素，除了醫療機構或醫務人員為了利益而過度醫療出現的不該有的檢查外，還有很多社會因素引起的陽性率低，比如交通事故、打架鬥毆，患方或肇事方的要求，還有因為為了避免醫療糾紛而採取的避免醫療行為過錯而採取的“過度醫療”。如果僅僅這一點，就對醫療機構處罰，恐怕弊多利少。
除此而外，第十三條還專門制定了對醫療機構採取專項監督執法檢查、巡查式評審等措施的有關規定，而這些規定，包括了六個佔比不達標，即藥佔比、耗材佔、檢驗佔比、藥械採購積分、國產藥品採購比例、基本藥物使用比例、門診抗菌藥物使用率。稍微懂一點兒醫院管理或在醫院工作過的管理者都覺得無法落實。
沒辦法認定
看了以上指標後，一方面感覺太過於嚴厲，沒有可能落實而且很多也不一定有必要，另一個問題是很多指標沒辦法認定。比如《辦法》第十四條規定， 醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，通報批評。任一指標年平均值不達標的，約談醫療機構負責人。
（一）護工服務患者數量不達標的；
（二）合格護工比例不達標的；
（三）投訴辦復率不達標的。
就這三條，沒有辦法評價，前兩項指標：護工服務患者數量和合格護工比例既沒有國家標準，也不應該是政府該考核管理的，實際上就應該是醫院自己的事。
再比如，《辦法》第十六條規定，醫務人員有下列行為之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，責成醫療機構對責任醫務人員進行提醒談話；逾期不改的，責成醫療機構按照不合理行為產生醫療費用的1-3倍扣減責任醫務人員獎勵性績效工資，扣完為止，並全院通報批評。而列出的處罰指標有六項：
（一）產生不合理住院費用的；
（二）產生不合理處方的；
（三）產生不合理藥品使用的；
（四）產生不合理高值耗材使用的；
（五）超權限開具處方的；
（六）衛生計生行政部門認定的其他不合理問題。
再比如，《辦法》第十八條規定，醫務人員出現不規範醫療文書的，對相關責任醫務人員進行提醒談話，責令醫療機構加強病歷書寫管理和處方點評等。
實際上，截至目前，對於什麼是不合理住院費用、不合理處方、不合理藥品使用、不合理高值耗材使用等，要麼缺乏明確的評價標準，要麼缺乏評價隊伍，因此也就沒有實際操作性。
有些指標完不成任務，責任不在醫療機構
《辦法》第十條規定，醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正。指標達標之前，不得審批新增床位：
（一）醫護比不達標的；
（二）床護比不達標的。
實際上醫療機構醫護比、床護比不達標，責任並不在醫療機構，因為我們目前的公立醫療機構人事調配權都在政府人事部門，至少也在衛生行政部門，根本不在醫療機構，因此將這兩項指標不達標作為醫療機構不得申請新增床位的依據顯然是“罪罰不當”。
當然《辦法》將數據監測作假作為處罰醫療機構的依據以及依據監測結果對醫務人員做出 行政處罰、責令限期改正、通報批評、扣減績效工資、提醒談話、誡勉談話、取消處方權、離崗培訓等，並與評先評優、職稱評聘、職務任免等掛鉤等也許尚需更加深入細緻的研究，否則可能會對本已疲憊不堪傷痕累累的醫務人員造成極大的傷害。
當然，《辦法》更值得思考的是最後兩條。第二十七條指出，本辦法由四川省衛生和計劃生育委員會負責解釋。問題上這個機構還能存活多久？第二十八條曾指出，本辦法自 年 月 日起施行。2017年11月1日發佈的《醫療機構、醫務人員、醫療行為信息監管責任追究處理辦法（試行）》同時廢止。值得注意的是那個同時廢止的，存活時間竟然還不足一年。
附文件原文：
四川省醫療機構、醫務人員、醫療行為責任追究辦法（試行）
（徵求意見稿）
第一章 總則
第一條 為加強醫療機構、醫務人員、醫療行為綜合監管（以下簡稱：醫療“三監管”）結果運用，懲處醫療機構及醫務人員違法違規行為，提高醫療質量，保障人民群眾健康權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《護士條例》等法律法規和相關規定，制定本辦法。
第二條 各級各類醫療機構及醫務人員在醫療服務過程中，違反相關法律法規、行政規章制度、技術操作規範，或者未執行有關規定，出現不合理醫療行為或相關指標不達標的，依照本辦法的規定予以責任追究。
第三條 各級衛生計生行政部門按照分級管理原則負責職責範圍內的醫療機構、醫務人員、醫療行為責任追究工作。
第四條 責任追究以監管結果為依據,堅持實事求是、客觀公正，科學準確認定問題性質、責任大小，做到懲處與責任相適應，教育與懲處相結合。
第二章 責任追究的範圍及方式
第五條 根據監管結果和相關法律規定，對醫療機構的責任追究方式主要有行政處罰、責令限期改正、通報批評、約談負責人等，並與評先評優、建設項目和資金分配、床位核定、大型醫用設備配置、績效工資總額核算、數字化醫院評審、醫院等級評審、專項監督執法檢查、醫療機構巡查等掛鉤。
對醫務人員的責任追究方式主要有行政處罰、責令限期改正、通報批評、扣減績效工資、提醒談話、誡勉談話、取消處方權、離崗培訓等，並與評先評優、職稱評聘、職務任免等掛鉤。
第六條 醫療機構診療活動超出登記範圍的，使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的，未取得人體器官移植、人類輔助生殖技術等資質從事相應診療活動的，以及未經備案開展限制臨床應用醫療技術等行為的，按照相關法律法規給予警告、罰款、吊銷《醫療機構執業許可證》等行政處罰，並依法對相關責任人員給予處分。
醫務人員違反衛生行政規章制度或者技術操作規範，按照相關法律法規給予警告、暫停執業、吊銷執業證書等行政處罰。
作出行政處罰決定的衛生計生行政部門按要求將被處罰醫療機構或醫務人員相關信息推送至全國信用信息平臺。
第七條 醫療機構受到行政處罰的，將其列為重點監管對象，加強監管頻次；一年內不得評先評優，不得申請晉升等級；視情節開展專項監督執法檢查、巡查式評審等。
醫務人員受到行政處罰的，一年內不得評先評優，不得推薦評選各類專家、人才及榮譽稱號；根據不同情形，暫停1-3年申報考試、評審、聘任高一級職稱；受到暫停執業以上處罰的，降低一個專業技術職務等級聘任。
第八條 醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，通報批評。當年累計出現三次以上下列情形的，對醫療機構不良行為記2分，取消當年數字化醫院評審資格，已評審的摘星摘牌，並視情節開展專項監督執法檢查、巡查式評審等：
（一）未按要求接入監管平臺，並保證信息暢通的；
（二）未報、漏報、虛報、遲報、篡改監管平臺採集信息的；
（三）上報數據質量不符合要求經限期整改仍未達到要求的。
醫療機構存在偽造、篡改統計資料等違反《統計法》相關規定的行為，依據《統計法》相關規定進行處理。
第九條 醫療機構年醫療總費用控制無特殊原因不達標的，由衛生計生行政部門通報批評，將醫療總費用控制情況與醫院等級評審、醫療機構巡查、建設項目和資金分配、績效工資總額核算等掛鉤。
第十條 醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正。指標達標之前，不得審批新增床位：
（一）醫護比不達標的；
（二）床護比不達標的。
第十一條 醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，通報批評。任一指標年平均值不達標的，當年和次年不得審批新增床位，並視情節開展巡查式評審等：
（一）病床使用率不達標的；
（二）平均住院日不達標的；
（三）雙向轉診比例不達標的；
（四）病例組合指數（CMI指數）不達標的；
（五）非計劃再次入院率不達標的。
第十二條 醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，通報批評。任一指標年平均值不達標的，當年和次年不得新增配置大型醫用設備：
（一）CT檢查陽性率不達標的；
（二）MRI檢查陽性率不達標的。
第十三條 醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，通報批評。一個季度任意三項指標季度平均值不達標的，或同一指標累計三個季度平均值不達標的，對醫療機構不良行為記2分，並視節啟動專項監督執法檢查、巡查式評審等：
（一）藥佔比不達標的；
（二）耗材佔比不達標的；
（三）檢驗佔比不達標的；
（四）藥械採購積分不達標的；
（五）國產藥品採購比例不達標的；
（六）基本藥物使用比例不達標的；
（七）門診抗菌藥物使用率不達標的。
第十四條 醫療機構有下列情形之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，通報批評。任一指標年平均值不達標的，約談醫療機構負責人。
（一）護工服務患者數量不達標的；
（二）合格護工比例不達標的；
（三）投訴辦復率不達標的。
第十五條 醫療機構全年個人支付佔比不達標，產生重複住院行為的，由衛生計生行政部門責令限期整改，涉嫌存在騙保行為的，通報醫保、公安等部門處理。
第十六條 醫務人員有下列行為之一的，由衛生計生行政部門責令限期改正，責成醫療機構對責任醫務人員進行提醒談話；逾期不改的，責成醫療機構按照不合理行為產生醫療費用的1-3倍扣減責任醫務人員獎勵性績效工資，扣完為止，並全院通報批評：
（一）產生不合理住院費用的；
（二）產生不合理處方的；
（三）產生不合理藥品使用的；
（四）產生不合理高值耗材使用的；
（五）超權限開具處方的；
（六）衛生計生行政部門認定的其他不合理問題。
當年累計出現以上行為三次以上的，責成醫療機構對責任醫務人員進行誡勉談話，責任醫務人員一年內不得評先評優，不得推薦評選各類專家、人才及榮譽稱號和申報考試、評審、聘任高一級專業技術職務任職資格；責令醫療機構根據產生不合理行為的次數取消醫師註冊和備案的所有執業地點3-6個月處方權，並離崗接受培訓。
第十七條 一個監管週期內科室出現第十六條第一款所列行為兩次以上的，責成醫療機構按不低於5%的比例扣減科室主任當月獎勵性績效工資，並視情節對其進行提醒談話、誡勉談話、停職、撤職等處理，組織對科室負責人、相關管理人員及醫務人員進行法律法規知識離崗再教育。
第十八條 醫務人員出現不規範醫療文書的，對相關責任醫務人員進行提醒談話，責令醫療機構加強病歷書寫管理和處方點評等。
第三章 責任追究程序
第十九條 對醫療“三監管”發現的疑似問題線索，各級衛生計生行政部門依職責進行調查核實，對存在爭議和複雜問題應組織專家進行裁定判決。
第二十條 各級衛生計生行政部門對問題線索進行調查核實和裁定判決後，涉嫌犯罪的移送司法機關處理；涉嫌違紀的移交紀檢監察部門處理；涉嫌違法的依法查處並根據查處情況追究其他責任；認定為不合理醫療行為和監管指標未達標的按本辦法規定作出責任追究決定；不屬於衛生計生行政部門監管職責的移交相關部門處理。
第二十一條 醫療機構及醫務人員存在輕微不合理的問題、或主動發現並及時糾正錯誤，未造成損失或者未造成不良影響的，應當從輕、減輕或者免予追究責任；存在重大過錯，造成嚴重後果或造成不良影響的，從重予以責任追究。
第二十二條 對醫療機構和醫務人員的責任追究不服的，醫療機構可以在收到責任追究決定之日起5個工作日內向作出決定的衛生計生行政部門提出書面申訴，情節複雜的，可當面陳述；接受申訴的衛生計生行政部門應當認真核實，並在30個工作日內作出最終決定。法律、法規另有規定的，按照有關規定辦理。
第二十三條 衛生計生行政部門責成醫療機構進行責任追究的，醫療機構應按照衛生計生行政部門意見嚴格執行。各級衛生計生行政部門應對醫療機構責任追究落實情況進行督查，對責任追究拒不落實或落實不到位的，約談醫療機構負責人。
第四章 附則
第二十四條 本辦法所稱“以上”“以下”均包括本數，一個監管週期同一指標認定有問題記為“一次”。
第二十五條 各市州衛生計生委可根據本地實際，增加監管指標，並制定相應的責任追究辦法。
第二十六條 醫療機構、醫務人員的行為按照相關規定應給予不良行為記分的，從其規定。醫療機構按照本辦法第八條、第十三條被記分的，納入《四川省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（2016版）》規定的記分結果應用。
第二十七條 本辦法由四川省衛生和計劃生育委員會負責解釋。省衛生計生委將根據指標修改情況提出相應責任追究措施。
第二十八條 本辦法自 年 月 日起施行。2017年11月1日發佈的《醫療機構、醫務人員、醫療行為信息監管責任追究處理辦法（試行）》同時廢止。
完
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