劉方元剛出生時，她的奶奶就為她投保了一份由意外傷害險和醫療保險組成的保險合同。後劉方元被診斷為右馬蹄內翻足，她的奶奶到保險公司進行醫療保險理賠時卻被告知右馬蹄內翻屬於先天性疾病，不在理賠範圍內。協商無果後，劉方元作為原告將保險公司起訴到法院，要求賠償保險金。
案情回放
2009年5月，即原告劉方元出生後不久，祖母為其在被告某人壽保險公司投保了“護身福意外傷害保險，附加住院費用醫療保險B款（計劃一）險種”，祖母為投保人，劉方元為被保險人（受益人）。護身福意外傷害保險年保費27元，保險金額10000元，附加住院費用醫療保險B款年保費465.4元，其中計劃一的各項保險金額合計6300元。合同簽訂後，祖母如約繳納保費。
2015年4月，劉方元因右下肢行走異常，前往某醫院治療，診斷劉方元患有右馬蹄內翻足，花費醫療費等合計20267元。祖母向人壽保險公司主張保險金6300元，人壽保險公司以劉方元系遺傳性、先天性疾病為由，不予賠付並終止了保險合同。劉方元訴至法院，請求判令人壽保險公司繼續履行保險合同，並給付劉方元各項保險金額6300元。
人壽保險公司辯稱，劉方元因“右馬蹄內翻足”入院治療，依據世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》對於疾病類別的劃分，該疾病屬於先天性疾病。再根據投保人與人壽保險公司簽訂的“附加住院費用醫療保險B款3.9條”的約定，如果被保險人因先天性疾病或遺傳性疾病而發生保險事故的，屬於人壽保險公司的責任免除範圍，人壽保險公司不應承擔保險責任。另外，在投保人與人壽保險公司簽訂涉案保險合同時，人壽保險公司在投保單中已經履行了提示和明確說明的義務。因此，人壽保險公司主張劉方元的訴訟請求無法律依據，應依法予以駁回。
法院經審理認為，根據保險合同條款，先天性疾病為被保險人一出生就具有的疾病。而劉方元在出生時，醫院的記錄顯示其為正常健康兒，並無先天性疾病。雖然人壽保險公司主張按照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD—10）》，右馬蹄內翻足系先天性疾病，但該份分類並未作為對先天性疾病評判的標準列入保險合同的條款中。按照保險合同約定的解釋，劉方元已完成舉證義務，證實劉方元出生時為正常健康兒，並非一出生就具有該疾病，而人壽保險公司辯稱劉方元患有的右馬蹄內翻足屬免責範圍的觀點，沒有充分的證據予以證實。因此，法院認為根據雙方合同條款約定，劉方元所患疾病不屬於人壽保險公司免責範圍，劉方元被診斷出患有右馬蹄內翻足亦是在保險期間內，人壽保險公司應當依據合同約定賠付劉方元保險金6300元。
泉山法院 何雪鈞
法官評析：合同約定有漏洞保險公司應理賠
本案中，根據保險合同約定，先天性疾病解釋為被保險人一出生就具有的疾病。而劉方元在出生時沒有表現出患有先天性疾病的徵兆，隨著年齡的增長，才逐漸有發病徵兆並最終確診為右馬蹄內翻足。醫院的新生兒記錄是一個有力的證據，能夠認定劉方元出生時為正常健康兒。
在雙方簽訂的保險合同中，並沒有將世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD—10）》作為條款內容進行約定，這一漏洞導致該統計分類標準不能作為本案先天性疾病的評定依據，對本案當事人不具有法定的約束力。
法官提示，投保前，投保人應該特別關注保險條款中的保險責任、除外責任、猶豫期和退保事項，認真閱讀並充分理解產品說明書和利益演示，瞭解保險產品特點，清楚購買後享有的權利和承擔的義務。（文中當事人為化名）
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