各類腫瘤綜合徵，看完不再糾結。
作者丨因果
來源丨醫學界腫瘤頻道
先給大家講一個臨床病例……
曾收治一例45歲的中年男性肝癌患者，入院後反覆出現低血糖，最低血糖測不出，予以GS對症處理後血糖可恢復至正常值下限。
隨著患者病情進展，逐漸出現肝功能惡化、衰竭，每日補充GS量200g患者低血糖仍反覆發作，後調整GS用量逐漸增至300g-360g/d維持，監測血糖多處於臨界值低血糖水平，嚴重時測不出，只能通過靜推高糖維持血糖，最終患者因肝衰竭死亡……
患者為什麼會反覆出現低血糖？
最後死亡討論分析其原因為肝癌伴癌綜合徵(PNS)。
什麼是肝癌伴癌綜合徵？
在瞭解PNS之前，我們需要將其與副癌綜合徵和類癌綜合徵相區別。
一
副癌綜合徵
又名副腫瘤綜合徵，是由腫瘤產物異常的免疫反應或其他不明原因引起的內分泌、神經、消化、造血、骨關節、腎臟及皮膚等系統的病變，從而出現對應的臨床表現；由於這些表現不是由原發腫瘤或轉移灶直接起的，而是間接導致，因而得名。
副癌綜合徵的發展一般與腫瘤的進程平行，在腫瘤經手術、放療、化療後退縮或消滅時，它隨之好轉或消失，且多數副癌綜合徵本身就是一種獨立的疾病，有自己的命名，僅有一小部分伴發於腫瘤。
二
類癌綜合徵
提到類癌綜合徵，我們首先需要了解什麼是類癌。類癌即類似癌症，其細胞形態似癌，但發展緩慢，表現為良性腫瘤 。類癌能分泌5-羥色胺（血清素）、激肽類、組織胺等生物學活性因子，可引起皮膚潮紅、支氣管痙攣、腹瀉、瓣膜性心臟病等一系列症狀—這類典型症候群被稱為類癌綜合徵。
其本質是一種比較特殊的、較少見的副癌綜合徵。當患者出現類癌綜合徵時，可通過典型的表現和血清5-HT、尿中5-HIAA診斷。
三
伴癌綜合徵
伴癌綜合徵係指患者由於癌腫本身代謝異常或癌腫產生的一些物質進入血流並作用於遠處組織，對機體發生各種影響而引起的一組症候群。該徵在肝癌患者中最常見。
肝癌伴癌綜合徵係指原發性肝癌患者因為腫瘤本身代謝異常或腫瘤對機體影響而引起內分泌或代謝異常的一組症候群。主要表現其自發性低血糖症、紅細胞增多症；罕見表現為高鈣血癥、高脂血症、類癌綜合徵。
伴癌綜合徵的上述表現都是副癌綜合徵中的內分泌系統表現，簡單來說，伴癌綜合徵即副癌綜合徵。
伴癌綜合徵強調的是腫瘤本身直接產生的物質作用於機體的反應。
四
出現哪些症狀提示伴癌綜合徵？
同時，對某些症狀的及時處理，有助於減輕患者痛苦，延長患者生命，因此應引起臨床醫生的重視。
1. 紅細胞增多症
肝癌伴紅細胞增多症的發生率為2%~10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍；體內促紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。
目前認為肝癌細胞質內存在促紅細胞生成素，而癌旁肝細胞和非實質性細胞中則無；免疫電鏡發現肝癌細胞內質網腔內可見EPO反應產物，提示可能是由肝癌細胞生成的。
而肝硬化患者出現紅細胞增多症是肝細胞趨於惡性轉化或已經發生肝癌的一項可靠指標。2. 低血糖症
10%~30%患者可出現，可因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質導致，或因腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多導致，亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖導致。
此症嚴重者可致昏迷、休克甚至死亡，正確判斷和及時對症處理可挽救患者生命，避免死亡，該症往往在巨塊型肝癌患者中多見。發生機制如下：
① 攝入不足：原發性肝癌的患者消化道症狀明顯，患者食慾不振、消化不良，攝取及吸收能力降低，長期攝入不足，導致營養不良，極易發生低血糖反應。
② 合成不足：肝臟內糖原合成和分解作用發生障礙。肝癌廣泛破壞肝組織，尤其是合併肝硬變，肝代償能力下降，血糖生成障礙，引起低血糖。
③ 消耗增多：腫瘤組織消耗大量的葡萄糖。
④ 伴癌綜合徵：肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子(1GFs)，促進血糖的降低。
⑤ 影響酶代謝：腫瘤組織中葡萄糖磷酸酶合成減少或缺乏，使糖異生、分解發生障礙。
⑥ 激素滅活障礙：正常肝細胞破壞過多，雌激素滅活功能減弱，其血濃度相對偏高，對生長激素和胰高血糖素有拮抗作用。
⑦ 肝功能減退使胰島素滅活減緩。
3. 高血鈣症
高血鈣症的發生是由於肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特徵為高血鈣、低血磷表現，此特點可與腫瘤骨轉移加以鑑別。
肝癌伴高血鈣症需注意與原發性甲狀旁腺功能亢進鑑別。當出現高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉移或肝性腦病，應予以高度重視。
4. 高膽固醇血癥
國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發生率高達38%，發病機制目前尚不清楚。根據現有的研究資料分析，具有以下特點：
塊狀型肝癌多見；
患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。
經手術切除後血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復發時可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術切除或肝動脈栓塞後瘤復發的參考指標。
5. 血小板增多症
① 外周血小板數目增多，多數波動在(400~1000)×109/L之間。
② 少見血栓形成及出血。
③ 骨髓象可見巨核細胞和血小板增多。
6. 高纖維蛋白原血癥
肝癌合併高纖維蛋白原血癥可能與肝癌導致蛋白質合成異常有關。經手術切除腫瘤後纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除腫瘤的患者其水平則居高不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術後療效判斷的標誌之一。
研究發現，28P陰性的肝癌患者可以出現高纖維蛋白原血癥。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應加強檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。
肝癌伴癌綜合徵尚有降鈣素增高、類癌綜合徵、肥大性關節炎及性徵變化等表現，但較罕見。
7. 其他全身症狀
其他罕見的病變還有類癌綜合徵、性早熟和促性腺激素分泌綜合徵、皮膚卟啉症和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌導致蛋白質合成異常、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關。
五
肝癌伴癌綜合徵如何診斷？
目前國內外對PNS尚無統一診斷標準，有相關文獻擬定診斷PNS條件如下：
① 相關檢查指標連續2次以上異常，排除其他可引起該項指標異常改變的疾病。
② 實驗室檢查異常值：
空腹血糖值≤3.0mmol/L；
血清鈣≥2.8mmol/L；
血膽固醇≥6.0mmol/L；
末梢血紅細胞總數男≥6.0×1012/L，女≥5.5×1012/L；
血小板計數≥350×1012/L；
白細胞總數≥15×109/L(排除感染、應激等影響因素)
六
手術切除或肝移植
分子靶向藥物
針對低血糖的處理主要是及時補充葡萄糖，儘量減少因低血糖帶來的各種不良反應。因肝癌患者後期伴腹腔積液，需限制液體量，故
可先計算需補充的葡萄糖量，再算出最大可輸注葡萄糖液體量，再把葡萄糖分配到5%GS、10%GS、50%GS中輸注，嚴重時可維持輸注，必要時再予50%GS靜推維持血糖。參考文獻
[1]胡曉會,易碧遷,吳君.原發性肝癌併發低血糖症1例[J].貴州醫科大學學報,2017,42(05):619-620.
[2]周梅,汪代傑.原發性肝細胞癌伴自發性低血糖的發病機制[J].西部醫學,2012,24（9）：1832.
[3]MatsuyamaM,SugiuraS,KakitaA,etal.Hepatocellularcarcinomaarisingfromectopiclivertissueinthespleenproducinginsulin-likegrowthfactorII[J].PatholResPrac,2011,207(2):124-126.
[4]盧義軍.以低血糖為首發表現的原發性肝癌患者重10例報告及分析[J].臨床消化病雜誌，2012,24（5）:316.
[6] Hwang SJ,Chen CY,Wu JC,et al.Clinical study of hypercalceamia inpatients with hepatocellular carcinoma[J].Chin J Gastroenterol,1989, 6:182-186.
閱讀更多 醫學界腫瘤頻道 的文章
