講者簡介

牛淑平，安徽中醫藥大學中醫養生學教研室主任、教授，中醫文獻專業、針灸學專業碩士研究生導師。國家中醫藥管理局“十二五”中醫養生學重點學科負責人。兼任世界中醫藥學會聯合會中醫藥文獻與流派研究專業委員會常務理事、中華中醫藥學會針灸文獻分會委員、中華中醫藥學會醫史文獻分會委員、中華中醫藥學會中醫藥文化分會委員、安徽省中醫藥學會委員、安徽省中醫藥學會醫史文獻分會常務委員。長期從事中醫教學及中醫門診工作。

中醫家推薦

“讀經典，拜名師，勤臨床”是安徽中醫藥大學王鍵教授對中醫成才之路的精闢總結，本文牛淑平老師從這三方面對《內經》中“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”這一經典論述進行了闡述，並以此為引對辨證論治進行了反思，提出辨證論治本質上屬於看病的技術範疇，“所謂技術，就應該有技術指導要領，有操作的規範要求”。“在很多時候，我們總是在肯定《內經》的許多著名的觀點思想，同時卻忽略了其中所擁有的實用技術層面的內容和價值，就是說我們有時候自己把自己的中醫理論給架空了”等誠摯之語引人深省。

■ 溫馨提示：本文約7879字，閱讀大概需15分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

▽ 講稿實錄 ▽

一、從“讀經典，拜名師，勤臨床”談起

敬重的各位專家，這些年王鍵教授在給我們學校學生講學的時候，經常會說一句話，什麼話呢？“讀經典，拜名師，勤臨床”。每當有學生問我，中醫怎麼成才？我也經常會把這一句精闢的總結告訴他們。

今天我想借這個機會，向大家彙報讀經典的一點體會和思考。談什麼呢？就談一談我對“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”這個著名觀點的理解。

二、讀經典：五藏六府皆令人咳，非獨肺也

我還是想從王鍵教授的“讀經典，拜名師，勤臨證”這一句名言談起。首先回顧一下“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”這句經典出處。

黃帝問曰：肺之令人咳何也？

岐伯對曰：五藏六府皆令人咳，非獨肺也。

帝曰：願聞其狀？

岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食人胃，從肺脈上至於肺，則肺寒，肺寒則外內合，邪因而客之，則為肺咳。五藏各以其時受病，非其時各傳以與之。人與天地相參，故五藏各以治時，感於寒則受病，微則為咳，甚者為洩為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。

帝曰：何以異之？

岐伯曰：肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痺。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。

帝曰：六府之咳奈何？安所受病？

岐伯曰：五藏之久咳，乃移於六府。脾咳不已，則胃受之。胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。肝咳不已則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。肺咳不已則大腸變之，大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿不欲食飲。此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。

帝曰：治之奈何？

岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經。

帝曰：善。

——《素問·咳論》

這個觀點出自於《素問·咳論》，相信大家都不陌生，這是一篇專門介紹咳的辨證論治文章，文字並不長，開篇就提出了這個著名的代表性的觀點。其實這是一個舉一反三的觀點，臨床上辨咳一症

“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”，其實這個“非獨肺也”的語氣，它也反證了一個問題。什麼問題呢？古人早已認識到，咳是呼吸系統的一個特異性的症狀，所以儘管強調了“五藏六府皆令人咳”，但還是必須立足於局部範圍與全局，所以全文強調了咳症其實就是肺咳的簡稱，就是說在整個治咳的過程中，它自始至終都是有聚焦點的，正如原文所強調的，“聚於胃，關於肺”。

在咳症的認知過程中，不同的季節是不可忽視的因素，所以原文緊跟著提出了

既然五藏六府皆能咳，那麼臨證的關鍵就在於如何鑑別五藏六府之咳。原文給了較為詳細的模板介紹。首先是五藏咳的症狀要點，從原文的描述看，這裡的五藏咳其實是診斷方法技巧的提示，咳症在較厲害時，會牽引相應的藏府大經，而出現一些不同的牽引痛，比如肝咳痛在兩脅，心咳痛在心胸，脾咳痛在右脅並肩背，腎咳痛在腰背。然後是六府咳，原文雖然強調了“五藏之久咳，乃移於六府”

縱覽《咳論》所論可見，它有觀點、有技術要領，而且觀點左右技術了路線，就是說“五藏六府皆令人咳”並非僅僅是一個哲理層面的意義，而是有技術路線內涵價值的。原文強調了在綜合症狀、季節、輕重虛實等基礎上分析陰陽五行的盛衰態勢，然後制定原則。

其實《內經》裡面，不同的病症辨證的側重點都是有所不同的。我們品讀經典，可以看出其語言樸實，但其寓意是非常深刻的。

三、拜名師：名家治咳醫案賞析

其次，再來說一說關於“拜名師”的思考。非常令人感慨的是，當今社會真正的國醫大師、名師真的太少了，像徐經世大師這樣的，真的太少了。而且我們也很難有機會向古代的大家那樣，瀟灑走遍天下去拜名師。那麼為彌補這種缺憾，方式當然有很多種，比如抓住機會，多去聽一聽這些專家的講座，比如上午我們的徐經世國醫大師和王教授，他們的講座都是那麼的精彩。我們如果沒有機會拜師，當然都應該抓住機會去聽一聽。另外，我覺得還有一個彌補的辦法，就是

新安醫學是一個具有豐富內涵的領域，新安醫家給我們留下了十分豐富的醫學文獻。在這裡我想和大家一起來賞析一下歷代的一些名醫在“五藏六府皆令人咳”這個理論視野下的臨證經驗和獨到之處。

醫案一

首先看著名的新安醫家汪機的一例治咳案例。

一婦年三十，質弱，產後咳嗽痰臭。或作肺癰治，愈劇。兩腳漸腫至膝，大便溏洩，小腹脹痛，午後發熱，面紅氣促，不能向右臥。予診，脈虛小而數。予曰：凡咳嗽左右向不得眠者，上氣促下洩瀉者，發熱不為瀉減者，此皆病之反也。

按：此病原於脾。經曰，脾主諸臭，入肺為腥臭，入心為焦臭，入肝為腐臭，自入為穢臭。蓋脾不能營運其溼，溼鬱為熱，釀成痰之臭也。經曰，左右者，陰陽之道路。脾虛則肺失所養，氣劣行遲，壅遏道路，故咳嗽氣促，不能右臥也。脾虛必奪母氣以自養，故心虛發熱而見於午也。脾主溼，溼勝則內滲於腸胃為溏洩，外滲於肌肉為浮腫。

令用參、術、甘草補脾為君，茯苓滲溼為臣，麥冬保肺氣，棗仁安心神為佐，陳皮、前胡消痰下氣為使，東壁土（以受陽最多用之）以為引用。蓋土能解諸臭，用能補土，亦易為力也。此竊取錢氏黃土湯之義也。

服一帖，前病略減，病者喜。予曰：未也，數帖後無反覆，方是佳兆，否則所謂過時失治，後發寒熱，真陽脫矣。洩而腳腫，脾氣絕矣，何能收救。

——《石山醫案》

這是一例產後咳，患者有咳而且痰臭的症狀，前面的醫家的都是按照肺癰來辨治的，結果是越治越厲害，後來請來了汪機。汪機經過辨證，認為是脾虛肺經失養，因為這個患者的症狀不僅有咳痰臭，還有足腫、大便溏、小腹脹、不能向右側臥等等，所以這是一個典型的子病及母。汪機予健脾滲溼、培土生金治法，用的是錢氏黃土湯。

醫案二

再比如，著名的海派名醫王仲奇的治咳案例。

陳，吳江。呼出屬肺，吸入屬腎。腎氣有傷，攝納無力；肺苦氣逆，咳嗽喘急不能安枕矣。腰痠形瘦，脈濡弦，寐覺汗洩。肺為氣出人之道，其本在腎，其末在肺。納下為主，復以宣上。但宜節慾，遠房帷為要，否則難治。

鵝管石一錢　　淮牛膝二錢　　白茯苓三錢　　款冬花一錢五分

遠志肉一錢　　海蛤粉三錢　　銀杏肉六枚　　御米殼一錢五分

冬蟲草一錢二分　　法半夏一錢五分　　蒸百部八分　　蛤蚧尾三分，剝鱗，研衝

——《仲奇醫案》

患者是腎虛咳喘，因為他的主要症狀是咳喘不能安臥、腰痛形瘦、盜汗、脈濡弦，所以王氏認為其本在腎，其末在肺，給予滋陰補腎潤肺而取效。

醫案三

下一個案例也是著名的海派名醫——丁甘仁的治咳的案例。

竺左，咳嗽延今半載，納少便溏，形肉漸削，肺病及脾，上損及中之象，肺癆根萌已著，清肺無益，專培中土。

處方：炒潞黨參、雲茯苓、炒懷藥、北秫米各3錢，米炒於術、訶子、御米殼各2錢，清炙草4分，炮姜炭4分，橘白、水炙遠志各1錢，幹荷葉一角。

——《丁甘仁醫案》

這個患者患咳有半年之久，半年之後接著出現了納少便溏等症狀，所以丁甘仁認為應該是肺病及脾，子病犯母，所以他用的是四君理中，專培中土，肺脾共調，母令子實。

醫案四

趙左，春令木旺，肝膽之火升騰，風燥之邪外襲，肺金受制，陽絡損傷，咳嗆吐血，脅脅牽痛，燥化火，火刑金，肺炎葉舉，脈數苔黃，慮其血湧狂吐，及擬涼肝清燥，潤肺祛瘀。

冬桑葉、粉丹皮、茜草根、川貝、象貝各2錢，生石決明8錢，馬勃8分，側柏葉錢半，冬瓜子、甜杏仁、竹茹各3錢，白茅花1錢、活蘆根1尺去節，蠶豆花霜、枇杷葉露各4兩沖服。

——《丁甘仁醫案》

第四例也是丁甘仁的。這位患者實際上是屬於什麼呢？肝木火旺、傷及肺絡，所以出現了咳嗽咯痰、咯血的症狀，是一個典型的木火刑金之證，所以方中他重用了石決明以鎮肝瀉火，加以護津之品，共調肝肺五行制化關係。

醫案五

一族嬸患咳嗽三月，服清潤藥不效，服滋養藥亦不效。時戊午秋夜，族叔（字次尹）來作別。囑雲：“明早出蘇州，內人久咳，恐成癆怯，來日煩為診視。”族叔行後，餘如約為視之，右寸脈沉數有力。餘曰：“此肺火也，極易易耳。”

重用炒黃芩一錢為君，佐以麥冬、桑皮、桔梗、貝母、橘紅、薏苡、白芍。

是日服一劑，嗽已減大半。次日再服一劑，嗽全止，行客未出徽州界，而家內三月之嗽已愈矣。是年冬杪，次尹叔自蘇州歸裡，再四稱謝。

——《吳氏醫驗錄全集》

第五例，這是新安醫家清代吳楚治咳的案例。這個患者咳嗽三個月，先前的醫家用潤肺養肺皆不獲效，吳氏經過辨證認為這是一例單純的秋咳，而且診斷為肺火之證，所以用的是清肺化痰止咳為治，一劑見效，兩劑痊癒。

醫案六

第六例是我們著名的國醫大師徐經世治咳的醫案。

繆某，32歲。就診時間：2002年11月6日。咳嗽年餘，畏寒無汗，鼻流清涕，咳痰稀白，前胸片提示右肺紋理增多，其他未見異常，舌淡苔薄，脈來浮緩。此乃風寒束肺，失其宣肅，邪逗於表之象。擬予疏解散寒、宣肺止嗽為法。

方用杏蘇加減。藥用：蘇葉梗各6g，荊芥穗10g，炒杏仁10g，信前胡10g，廣陳皮10g，姜半夏10g，炙麻黃3g，炙桔梗10g，金沸草10g，蟬蛻衣，炙桔梗10g，金沸草10g，蟬蛻衣5g，粉甘草5g（7劑）。

自述藥進3劑後咳嗽減輕，又將餘劑服後轉好如常，要求再方鞏，故用六君合杏蘇加味，囑其連服數劑，如無不適即可停藥。

——《徐經世驗案》

這個患者咳嗽雖然一年有餘，但是經過徐老的細心辨證，認為他仍然屬於寒邪逗留於體表的表寒之證，他最終用的是杏蘇清平之劑，而收全效。

醫案七

1972年7月，江姓軍人，常咳嗽痰多質薄，病起逾二十年。自62年至66年每當秋季輒發，伴咯血，色鮮紅盈口，每日多次，歷時數日或十數日，經治血能漸止。上年秋髮病，西診為“支擴”。特來就診。

患者語聲微，氣短胸悶，面色不榮，納食、二便自可。脈細數，舌苔薄。目前咳嗽痰多，並不咯血。脈證所見為久病肺虛。肺主氣，宜益氣健脾化痰法。六君子湯加味。

——《湯承祖60年行醫經驗談》

第七例是當代的江蘇名醫湯承祖的案例。

患者的主要症狀是咳嗽、咯血、痰多，而且每到秋季就症狀發作，但是這個患者當時是七月季夏之際就診，所以根據《內經》“乘至陰則脾先受之”，雖然患者被辨為肺經虛，但是他仍然以培土生金之法，用六君子湯加減而取效。

醫案八

第八個案例，近代的熊繼柏治咳的案例。

綜析脈證，系痰熱壅阻胸膈、心火上炎、肺氣不利之咳證，當以心咳論治。乃取小陷胸湯合桔梗湯，再加杏仁、貝母以治之。服5劑，其咳大減。繼進5劑，諸症悉愈。

——《熊繼柏醫論集》

患者主要的症狀是咳嗽厲害，而且每咳伴有胸疼痛、咽喉熱痛等症，那麼我們根據《內經》的五藏咳辨證，他顯然屬於心咳症，而且他就診的時間是六月夏季，所以最終辨之為心火克肺之證，治予清心火，化痰濁，用的是小陷胸湯加減而取效。

上面所舉的這些例子中，從經典理論到名家的臨證，我們可以感覺到一氣呵成、一脈相承的一種態勢，而且這些名家皆學有根基。這些案例隨處可見，引經據典，寥寥數語中理法方藥明晰，能讓我們看懂辨證論治的思路，而且通過這些案例也顯示了中醫“五藏六府皆令人咳，非獨肺也”這個觀點對臨床的指點意義。尤其通過我們細心的分析可知，這些醫案的實施過程都是在《內經》的基礎之上，是有著嚴謹的技術路線的。

四、勤臨床：以咳嗽為例，辨證論治反思

我再講講關於“勤臨床”的思考。我想通過自己臨證的一些經歷體會，談一談當前對中醫教育現狀的一點點反思。

這裡我還想以咳嗽為例，來梳理一下我們從學習到臨證的環節，看一看我們的中醫教育有沒有值得反思的地方。臨床辨咳，對於一名剛從學校走向臨床的畢業生來說，首先依據的是什麼？當然是依據我們教科書裡所教的知識。我相信在座的也有學生，也有才走上臨床的醫生。一直以來，我們中醫教科書裡不同的病症都會介紹很多證型。我們的教學要求，就是要求學生背下證型、治則、方藥。大家不妨回憶一下，當面臨人生中第一個咳證患者的時候，我們是怎麼辦？我不知道大家的經歷是什麼，我想剛臨證的醫生本能都會先把熟悉的記下來的咳嗽證型在腦海裡過濾一遍，看看能否對上號。當然，如果大體能對上號，我們也能比較順利地開出一張處方。但是大多數時候，可能你會發現根本對不上號。比如說，我上面所舉的案例，如果是一個個活生生的患者出現在我的面前，顯然和我們教科書裡面的證型以及用藥的符合率是非常低的。這就說明辨證論治當然不是一個簡單的對號入座的過程。按照中醫辨證論治精神，世上一模一樣的樹葉是不存在的，所以才強調要因人而異，所以才要靈活辨證。

那麼怎麼辨證？我們常常感到無從下手。回憶一下教科書裡面，什麼地方教過我們辨證的方法？當然，我們有一本專門的《中醫診斷學》，裡面教了我們如何望聞問切。所以面對患者是否需要把這本書上的望聞問切的內容都實施一遍？不管什麼病人，不管什麼病種？是不是診斷的基本路線都是一樣的呢？怎麼取捨？我不知道在座的有沒有困惑的時候。由於病症的多層次性，不同的病症之間，它的診斷技術一定是存在著同中有異的差別。我剛才強調了，其實《內經》裡面不同病症的辨證都強調了相應的側重點，即使是西醫的診斷學基礎，每一個病症同樣還有診斷細則和要點，而我們的《中醫診斷學》裡每個病種的診斷細則都給證型代替了。這些年，我一直在反思一個問題，中醫教材裡所羅列的證型到底是根據什麼編出來了？它的實質是什麼？我感覺它既不屬於方法，也不屬於過程，充其量也許能算是臨床上可能出現的幾種結果。我覺得這是一個值得我們反思的問題。

五、觀點陳述

當然，由於時間的關係，我不可能展開討論，而且說句實在話，有些問題我也沒有真正思考成熟。下面我只想點到為止地表述一下幾個尚不成熟的觀點，希望以後能有機會和大家進一步討論。

第一點，我想說的是，“讀經典，拜名師，勤臨證”是一條多麼正確的中醫成才之路。其實我們中國有一個婦孺皆知的點金術的故事，這個故事說的是一個人的手所點之處，都能變成金子，比如點到桌子就成了金桌子，點到椅子就成了金椅子，於是大家都去找他要金子。然而有一個人，他卻智慧地找他索要他點金的手指。其實這個故事告訴我們一個道理，正確的方法是根本。讀經典也許能授予我們點金的手指，讀名家的醫案能給我們演示點金的技術過程，但是教材上給我們的可能只能算是點成的金子而已。

第二點，關於辨證這個概念的問題。辨證這個詞，其實是一個動賓結構詞，它的詞義當然是屬於中醫的診斷技術，那麼這個技術的關鍵應該是“辨”字。就好比照相這個詞，詞義是攝影技術，它也是一個動賓結構詞，而照相技術的關鍵在於“照”。如果我們想要學照相技術，那麼首先要有照相機，而且要會用。如果你僅僅給了我幾張照片去觀摩，我將永遠都學不會這門技術。我感覺我們教材裡的證型就有點類似於這些照片。想學辨證技術，就應該教會我們方法和實施路線。

第三點，關於《內經》的技術。《內經》辨證蘊含著牽一髮而動全身的意識，陰陽五行辨證就是緊扣陰陽五行藏象模式來判斷五藏六府盛衰態勢，始終保持著一種宏觀的視角。《內經》的語言雖然樸實，但是它告訴了我們很多古代的技術方法。我們能不能掌握這些技術，能不能運用這些技術去看好病，這是我們目前必須要做的事情。什麼是技術？按照現代技術的要求，我必須有一定的技術要領，必須有操作標準，必須有實施路線。《內經》作為一部古籍，它有自己的表述特點，那麼我們能否在《內經》這些經典的基礎上，包括《傷寒》等一系列中醫經典的基礎上，進一步用現代的語言去規範一下技術呢？我想答案應該是肯定的，當然，前提取決於我們對經典的正確理解。

第四點，關於“五藏六府皆令人咳”和它的意義。我覺得我們不能僅僅將“五藏六府皆令人咳”的意義作為一句口號而置於哲理的層面。記得很多年前，有人寫過一篇文章，他形容我們的中醫理論就像一個侏儒人，它有大大的頭顱，但是身體卻發育不全。這種形容是否合適，需要討論。但是我也覺得，

最後還想說一說方法論的問題。我的導師跟我說過一句話，“方法不正確，你越用功你會離真理越來越遠”。我把這句話作為了我的座右銘。其實我們大家都明白，沒有規矩就不能成方圓，沒有的科學的方法論，我們永遠登不上科學的殿堂。

這就是我今天彙報的一點點體會，謝謝大家！

整理校對：采采 楊夷君 陳劍城

審核：牛淑平老師

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