張宇清教授
中國醫學科學院阜外醫院
新版中國高血壓指南總執筆，中國高血壓聯盟常務理事、副秘書長
《中華高血壓雜誌》、《中國醫學前沿雜誌》、JACC中文版雜誌編委
林瑩
中國醫學科學院阜外醫院 心內科 研究生
近年來國內外高血壓指南也一致強調，在為高血壓患者選擇合理的降壓藥物時，通常從患者的病理生理特點、血壓水平、靶器官受損程度、臨床合併症以及經濟承受能力等方面綜合考慮。
雖然降低總體風險在臨床工作中短時間難以觀察到，但是對每一個獨立的高血壓患者來說，卻是一個如蝴蝶效應般的存在，值得對每一個藥物進行審慎的推敲。
作者引證心衰事件方面特別引證ALLHAT研究，似乎又要說明ACEI並未與其他藥物比較不能減少心力衰竭的發生，殊不知，ALLHAT研究中關於心力衰竭的診斷判定飽受詬病，實為這項研究的軟肋，以此說明ACEI的短處，實在是選錯了證據。
近年來比較這兩類藥物全因死亡的研究也有數項，但這些研究最多也只能是產生一些提示性信息，而並非結論。
例如，原文中也提出“兩者降低心血管事件風險相當”，這一結論主要基於2篇薈萃分析和1篇註冊登記研究。
以其中一篇發表於2011年BMJ薈萃分析[2]為例，該研究單獨入選ARB研究（VS 安慰劑/活性藥物），並不是嚴格意義上ARB與ACEI的頭對頭比較，並在該薈萃分析結論中，也並未能得出 ARB顯著降低全因死亡、心血管死亡及心肌梗死風險的結論。
圖1 ARB對不同終點事件的影響
而既往發表的一些高質量的薈萃[3-7]分析證實，與安慰劑相比，ACEI顯著降低全因死亡風險。2013年JACC發表了一篇薈萃分析[8]，針對非心衰的高危人群，將ACEI與ARB分別與安慰劑進行比較，發現ACEI降低全因死亡風險，而ARB未觀察到此類效應。
圖2 ACEI和ARB對全因死亡的影響
2014年 JAMA發表的一篇薈萃分析[9]顯示，針對糖尿病患者，與安慰劑相比，ACEi顯著降低全因死亡、CV死亡及主要CV事件風險
圖3 ACEI和ARB對糖尿病患者不同終點事件的影響
而國內學者2016年在AJKD發表的網絡薈萃分析[10]同樣顯示，對於CKD患者，與安慰劑相比，ACEI可顯著降低慢性腎病患者全因死亡風險達13%，與活性對照藥物相比，ACEI降低CKD患者的全因死亡風險31%，而ARBs無論是與安慰劑還是與活性對照藥相比，則均未觀察到類似獲益。
圖4 ACEI和ARB對CKD患者全因死亡的影響
雖然這樣的研究並非是來自ACEI和ARB之間直接對照的結果，但多次的薈萃分析也並未能得出相反，即ARB佔優的結論，最多如作者所言達到類似或相當。
而在遵從證據優先指導指南制訂的原則下，在多項研究中，無論是心肌梗死，還是心力衰竭方面的研究都顯示ACEI具有無可撼動的地位的同時，ARB這個在開發之初被寄予取代前者的藥物，無論是因為生不逢時，抑或其他什麼原因，最終沒能證明比ACEI更能減少心腦血管事件，而指南的推薦，也只能遵循這樣的原則，即ARB並非是取代ACEI的藥物。
綜上所述，高血壓藥物的研發歷程總是歷經風雨，無論是1990年代的鈣通道阻滯劑的增加心血管事件的風波，抑或是本世紀初ARB的導致心肌梗死或腫瘤增加的風波，通過深入分析和探索研究，能夠證明這些藥物的有效性和安全性。而此次關於ARB取代ACEI的分析文章，也不過是在爭議的長河中產生一些漣漪而已，最終也不能改變什麼。
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