審稿 | 李學斌
作者 | 何金山
來源 | 醫學界心血管頻道
病例回顧
病例挑戰
■ 病例簡介
患者為18歲男性，2月前因WPW綜合徵，反覆發作心動過速（病歷記錄為窄QRS波心動過速，未見心電圖）行射頻消融手術。
本次再次因心悸、乏力就診，心電圖提示為窄QRS波心動過速，205次/分（圖1-1），測血壓 105/71 mmHg，患者除心悸外，否認胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈等症狀，予迷走神經刺激，無明顯效果，腺苷團注，心動過速終止，但很快再次發作（圖1-2）。予維拉帕米靜推，患者心動過速終止，未再發作（圖1-3）。超聲心動提示未見明顯心臟結構和功能異常。
病例解析
Q1. 患者本次心動過速發生的機制？
在背景介紹時我們已經提到，典型預激綜合徵（WPW綜合徵）發生的心動過速均和額外的旁路有關，按照其機制可分為折返性心動過速及非折返性心動過速。
折返性心動過速環路的組成為房室結-希氏束和旁路，按照前傳路徑的不同，分為順向性房室折返性心動過速和逆向型房室折返性心動過速。
沿房室結-希氏束前傳而沿旁路逆傳者稱為順向型房室折返性心動過速，心電圖表現為窄QRS波室上性心動過速。
沿旁路前傳而沿希氏束-房室結逆傳者稱為逆向型房室折返性心動過速，
表現為寬QRS波的室上性心動過速。預激綜合徵時發生的非折返性心動過速，最常見的便是房顫沿旁路前傳，少見者也有房撲、房速沿旁路前傳者。
圖1：患者本次心悸就診，心電提示為窄QRS波心動過速，205次/分
該患者已經明確診斷為WPW綜合徵，進行了射頻消融。本次再次因心悸就診，心電圖（圖1）提示為
規律的窄QRS波心動過速，從一元論的角度除外，順向型房室折返性心動過速的可能性很大。當然，房室結折返性心動過速及房速等需要除外。順向型房室折返性心動過速時，前傳沿房室結，逆傳沿旁道，紅色箭頭指示考慮為逆傳P波，測量RP間期在80-100 ms左右，據此可基本除外典型房室結折返性心動過速。
Q2：圖2中紅色箭頭指示的波如何解釋？如為逆傳P波，為何不倒置？圖2紅色方框內的寬QRS波如何解釋？
靜推腺苷後出現了心動過速的短暫終止，也能為診斷和鑑別診斷提供諸多的信息。
首先，靜推腺苷能夠終止心動過速，說明房室結為心動過速的必須成分，可排除房速，如為房速，在房室結不能傳導後，心動過速不會終止，而會呈現為連續的P波不下傳。
圖2：靜推腺苷後，心動過速短暫終止。
同時在圖2內紅色箭頭所示，每個QRS波後面伴隨著一個直立的小波，顯然這不是T波、U波，更不可能是QRS波，規律出現也除外了干擾，只能為逆傳的P波。仔細測量這裡的RP間期，發現和圖1心動過速發生時的RP間期相同，均為80-100 ms左右。
那麼這個逆傳的P波從何而來？靜推腺苷後，房室結已被阻斷，只能從旁路逆傳而來。我們最大的疑問是，平時見到的逆傳P波均為倒置的，在II、III導聯為負向的，而這個逆傳的P波為什麼是直立的？
其實多數逆傳P波倒置，是因為他們都來自於比較靠下的位置，如冠狀竇口，但如逆傳的旁路在一個比較高的位置，那麼記錄的逆傳P波是可以直立的。逆傳的P波在I導聯正向，在II、III導聯正向，說明旁路位於右側，且位置比較高，更靠近三尖瓣前緣。
Q3：如何解釋圖3中紅色方框內成組的心電圖變化？
心動過速終止後，心電圖比較複雜，呈現了多種QRS波圖形。但仔細觀察發現，多數按照紅色方框內的規律重複出現。窄QRS波不伴逆傳P波——寬QRS波——窄QRS波伴逆傳P波。
圖3：心動過速終止後心電圖。
寬QRS波最顯眼，我們先來看寬QRS波，其前有P波，PR間期縮短，起始部頓挫，繼發性ST段改變，結合患者WPW綜合徵的病史，這是典型的WPW綜合徵心電圖變現！
寬QRS波先後均為窄QRS波，考慮為經房室結前傳，不同的是，前面的QRS波對應的PR間期短，沒有逆傳P波，後面的PR間期長，伴有逆傳的P波。至此說明，患者WPW綜合徵的旁路還在，既能前傳產生顯性預激，也能逆傳產生逆傳P波。而藉助於顯性預激的QRS波，再次定位旁道的位置，發現和竇性心律相比，除aVL導聯外，其餘導聯均很是相像，說明該旁道位於右側，距離房室結位置較近，才會產生和竇律如此類似的圖形。
Q4. 患者為何射頻消融後會再發心動過速？本次心動過速是否和射頻消融失敗有關？單次射頻消融成功率在95%以上，為何該患者失敗？
射頻消融後，旁路還在，既有前傳功能，也有逆傳功能，還能發作心動過速，顯然，
這次手術失敗了。
但是說好的95%成功率，為什麼這個患者失敗了？該患者一定有其特殊性！
奧秘就在我們前面對於旁道的定位上，三尖瓣前緣，考慮房室結/希氏束的位置。如果為了追求成功，多方面、多消融自然是好的，但是消融過度帶來的問題就是損傷房室結和希氏束，嚴重者導致完全性房室傳導阻滯。一念天堂、一念地獄，術者面臨的壓力還是很大的。
因而，我們猜測為了避免嚴重併發症，前次消融過程中，術者選擇了保守的策略，這可能就導致了旁路的部分損傷，而過一段時間又恢復的問題。顯性預激間斷顯露，說明旁路部分受損。PR間期長短變化，可能和腺苷及維拉帕米有關，但也不能除外前次射頻消融手術的影響。房室結和旁路均被消融了一部分，便造成了當前旁路還能介導心動過速這樣一個局面。
以上解釋是否有證據呢？
是時候展現真正的技術啦！
請看患者第2次射頻消融手術的腔內圖：
圖4：顯性預激和旁路逆傳對應的心內電生理結果
圖4中，分別在右室、冠狀竇、高位右房和希氏束部位放置了電生理導管。高尖者為A波，代表心房激動；圓鈍者為V波，代表心室激動。第1跳，體表圖為寬QRS波，A波-H波-V波順序出現，但H波晚於體表最早的QRS波起點，說明心室被提前激動，也證實這1跳為顯性預激。
第2天，A-H-V後面，又跟隨了高尖的A波，為逆傳A波，對應於體表的逆傳P波。
圖5：心動過速發作時進行射頻消融，心動過速終止，顯露正常的房室傳導順序
圖5在心動過速發作時，選擇最早的心房逆傳部位（旁道所在）進行消融，心動過速終止，消融成功，顯露了正常的房室傳導順序。
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