2018年某某縣政法部聯合大走訪調查問卷
鄉鎮: 行政村:姓名:（只選一項)。
一、請問您對所在地地社會治安情況的評價是(請在選項上打“√”
1、安全
2、基本安全
3、不太安全
4、不安全
二、如果您對所在地社會治安感到不太安全或不安全，請問主要原因是什麼?
答:
三、您家附近出現矛盾糾紛是否有人來調處?
(請在選項上打“√”只選一項)。
1、能及時得到調處
2、無人處理
3、不瞭解
四、請問您是否見到警察或巡防隊巡邏? (請在選項上打 “√”，只選一項)。
1、經常見到
2、有時見到
3、沒見到
五、請問您或您的家人是否知道和具休參與了平安村、平安小區、平安單位及其它形式的平安創建活動(如防火、防盜知識講座，消防演練、各種平安形式的宣傳活動等)? (請在選項上打“√”，只選一項)。
1、知道和參加了
2、知道但沒參加
3、不知道或不瞭解
六、您對當地公安機關執法工作怎樣評價? (請在選項上打“√” ，只選一項)。
1、滿意
2、基本滿意、3、不太滿意4、不滿意5、不瞭解
七、如果您對公安機關執法工作不滿意，請問原因是什麼?
答:
八、您對當地檢察機關執法工作怎樣評價? (請在選項上打“√”，只選一項)。
1、 滿意
2、基本滿意3、不太滿意4、不滿意5、不瞭解
九、如果您對檢察機關執法工作不滿意，請問原因是什麼?
答:
十、您對當地法院執法工作怎樣評價? (請在選項上打“√” ,只選一項)
1、滿意2、基本滿意
3、不太滿意4、不滿意5、不瞭解
十一、如果您對法院執法工作不滿意，請問原因是什麼?
答:
十二、您對當地司法局、司法所執法工作怎樣評價? (請在選項上打“√”只選一項)。
1、滿意
2、基本滿意
3、不太滿意4、不滿意5、不瞭解
十三、如果您對司法局、司法所執法工作不滿意，請問原因是什麼?
答:
走訪調查人簽名:
按照要求，學生應全部選1。全校學生都選擇的是1，這種問卷有多大的價值呢，學生都不看，也不懂。這種問卷調查表，鄉村學校已經填了好多了。鄉村學生填寫問卷，其實低年級學生有的字都不認識，特別是一二年級的學生，很多字不認識，也得教他們如何填寫。每次學生問：“老師，我們怎麼老填這個呢。”我說：“上面讓填的。”學生說：“上面是哪面啊。”“上面就是上面啦，不要問了，填就好了。”
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