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護士從學校、實習到正式工作，「三查九對」不知道被教育了多少遍，儘管如此，臨床上還是有換錯液體的事情發生。事件發生後，當時護士和護士長，應該如何有效應對呢？
案例：
“護士啊，你換錯液體啦，那不是他的名字！！！”
上午十點左右，正值換液高峰期，我剛剛換完10床，18床、20床相繼來喊護士換液體。我拿著這兩個床位的液體就走，由於兩幼兒名字讀音相近，我把兩個床位的液體換錯了。
我趕緊和患者家屬進行解釋，因為這兩個床的患者病情一樣，輸的藥物相同，沒有什麼不良的反應。經過溝通，患者表示理解不追究！
原因分析：
1 三查九對不嚴格，反問式核查流於形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發生。
2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。
3 患者年齡大，反應慢：這也是導致護士換錯液體的原因。
以上種種原因足以說明，換錯液體是一件很複雜的問題，處理得好皆大歡喜，處理得不好就會滿城風雨。
換錯液體後怎麼辦？
花小護提醒各位小護們，平時與病人和家屬的關係要融洽，各類操作要加強核對，出了問題第一時間報告護士長。當然，除非你的能力比護士長強，完全有能力自己搞定。
怎樣杜絕護士換錯液體呢？
五大招術交給你，使你換錯液體機率降低：
招術一、嚴格三查九對，採用反問式核查，換完液體再行核對一次，。
招數二：護士長採用彈性排班，換液高峰期適當增加人力，避免護士超負荷工作。
招術三、加強對新護士的培養，嚴格落實核心制度，嚴格三查九對，針對新護士工作薄弱環節，定期進行督查督導。
招術四、加強巡視，尤其是換液高峰期，重點巡視病人液體的滴速，發祥錯誤及時糾正，並做好患者的思想工作。
招術五、發生差錯及時上報，並組織護士認真討論發生原因，從總吸取教訓，並提出相應的改進措施，防止類似事件的再發生。
當然即使有了以上方法降低換液出錯率，但是任何時候，都不能忘了護士的職業精神——慎獨。培養慎獨精神，護理人員在工作中能獲益終身！
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