高血压是临床常见的心血管危险因素之一，但在我国其知晓率、治疗率、控制率远不尽如人意，尤其是对于老年高血压患者。近日，中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会、北京高血压防治协会、中国高血压联盟及北京大学医学部血管健康研究中心共同编写的《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》发布，现将老年高血压部分摘录如下，以郷读者。
流行病学特点
目前国际公认的老年定义为≥65岁，而我国关于老年高血压的数据均为≥60岁。2012年我国≥60岁人群高血压患病率为58.9%，知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%。
老年高血压的病理生理特点
1. 动脉硬化、血管弹性降低，收缩压升高、舒张压降低；
2. 压力感受器敏感性下降，血压调节功能受损，血压变异性增大；
3. 左心室收缩末压升高，心脏负荷增加，心房扩大，易发生心功能不全和心律失常；
4. 肾脏方面，增龄相关的肾脏结构改变导致细胞外容量增加和水钠潴留，同时，长期的高血压影响肾灌注加剧肾功能的减退；
5. 长期高血压导致血管内皮或脑血管的氧化应激损伤，继发大脑结构和功能损伤，还可导致脑白质变性。
临床诊断要点及鉴别点
1. 临床诊断
年龄≥65岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。若收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压（ISH）。若患者年龄≥80岁，定义为高龄高血压。
2. 临床特点
①以收缩压增高为主，脉压增大；
②血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多，前者包括直立性低血压和卧位高血压；
③常见血压昼夜节律异常：表现为非杓型或超杓型，甚至为反杓型，清晨高血压增多；
④白大衣高血压和假性高血压增多；
⑤多种疾病并存：常与冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，治疗难度增加；
⑥继发性高血压不少见。
3. 鉴别点
对血压难以控制的高龄患者，应考虑到与肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征等继发性高血压相鉴别。
常规治疗及治疗的特殊点
1. 治疗原则
老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件和死亡风险。65-79 岁的老年人，第一步应降至＜150/90 mmHg（2018年ESC指南标准是＜140/90 mmHg）；如能耐受，大多数患者治疗的目标为血压＜140/90 mmHg（ESC指南标准是收缩压130-139 mmHg，舒张压＜80 mmHg）。≥80岁应降至＜150/90 mmHg；如患者收缩压＜130 mmHg，且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压。
2. 常规治疗
（1）非药物治疗
生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括:
➤减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜6g，增加钾摄入（Ⅰ，B）；
➤合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）；
➤控制体重，使BMI＜24 kg/m2；腰围：男性＜90cm；女性＜85cm（Ⅰ，B）；
➤不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（Ⅰ，C）；
➤不饮或限制饮酒（Ⅰ，B）；
➤增加运动，中等强度，每周4-7次，每次持续30-60分钟（Ⅰ，A）；
➤减轻精神压力，保持心理平衡（Ⅱa，C）。
（2）药物治疗
推荐利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应用于老年高血压患者，可初始或联合药物治疗，从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。
➤利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水 肿患者。常用小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）。估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml·min-1·（1.73m2）-1时应使用袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米等。保钾利尿剂可用于继发性或顽固性高血压的治疗。不良反应呈剂量依赖性，大剂量利尿剂可影响糖脂代谢、诱发电解质紊乱。
➤CCB：长效二氢吡啶类CCB适用于老年单纯收缩期高血压患者。主要不良反应包括水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。
➤ACEI/ARB：推荐用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI最常见的不良反应为干咳，不能耐受者可改用ARB。
➤β受体阻滞剂：用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，从小剂量起始，根据血压、心率调整剂量。
➤α受体阻滞剂：不作为首选药，可用于合并前列腺增生患者或难治性高血压患者，警惕直立性低血压发生。
➤联合治疗：不同机制降压药物联合治疗，提高患者服药依从性，见表 1。
表1 常用降压药物
3. 特殊情况下的治疗
降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，避免降压过度，宜适当放宽血压目标值。对于共病和衰弱患者应综合评估后，确定个体化血压起始治疗水平和治疗目标值。神经源性直立性低血压伴卧位高血压患者，治疗过程中需密切监测血压，避免直立位血压过低而致跌倒。根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害及合并临床疾病情况，可优先选择某类降压药物，见表2。
表2 特殊情况下首选的降压药物
4. 老年高血压合并异常血压波动
（1）老年高血压合并体位性血压波动
➤直立性低血压：患者由卧位转化为直立位（或头高位倾斜>60°）3 min内收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压≥10 mmHg，可伴头晕、乏力、晕厥、跌倒等脑灌注不足表现。该类患者应平稳缓慢降压，减少直立性低血压发生，预防跌倒，在起身站立时动作应缓慢，尽量减少卧床时间，可选择ACEI或ARB等药物，从小剂量起始，缓慢增加剂量。避免使用利尿剂、α受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。
➤直立性低血压伴卧位高血压：指老年直立性低血压患者中，卧位时收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，是一类特殊的血压波动。该类患者应强调个体化的治疗方案，在夜间休息时尽量抬高床头10° -15°，避免在日间仰卧，睡前1h内避免饮水。根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在睡前应用小剂量、短效降压药，避免使用中长效降压药或利尿剂。
餐后低血压指餐后2h内收缩压较餐前下降≥20 mmHg；或餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后脑灌注不足症状。对该类患者，可采用餐前进水、少食多餐、减少碳水化合物摄入等避免餐后血压下降，合理降压避免餐前血压过高也可避免餐后血压过度下降，α葡萄糖苷酶抑制剂、咖啡因、瓜尔胶等可能会减少餐后血压下降，但疗效缺乏有效验证，目前未在临床推广。
新进展
对老年患者，年龄不再是降压治疗的限制因素，主要考虑其生物学年龄而非实际年龄，若患者能耐受，治疗就不应保守，仍推荐血压达标。在制定降压治疗方案时，除考虑血压水平外，还需对患者进行认知功能与衰弱程度的评估。
来源：
[1] 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会, 北京高血压防治协会, 中国高血压联盟, 北京大学医学部血管健康研究中心. 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议. 中国全科医学. 2020; 23(10): 1202-1228．
[2] 中国高血压联盟, 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会, 等. 中国高血压防治指南2018 年修订版. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 1-44.