甲状腺激素指标高≠甲亢！甲亢诊断，没有那么简单！
甲状腺是人体最大的内分泌器官，其主要功能是负责合成甲状腺激素。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称“甲亢”），是指由于多种病因导致自身甲状腺组织合成及分泌甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。
一
甲亢有哪些临床表现？
典型甲亢患者通常有怕热、多汗、心悸、多食、消瘦等高代谢症候群以及急躁、易怒、手颤、失眠等交感神经兴奋症状；在心血管方面主要表现为心动过速、胸闷气短、早搏、房颤等；在消化道方面主要表现为大便次数增多及腹泻；女性甲亢往往有月经减少甚至闭经，男性甲亢可有阳痿等。此外，甲亢患者还常伴有突眼、颈部增粗、胫前粘液性水肿等阳性体征。
需要注意的是，老年甲亢的症状常不典型，甚至与典型甲亢症状相反，表现为食欲不振、沉默寡言、神情抑郁。
一
甲亢有哪些常见类型？
甲亢有许多类型，其中最常见（占85%）的是毒性弥漫性甲状腺肿（又称“Graves病”），其病因尚不明确，一般认为与遗传、免疫、感染等多种因素有关。其它引起甲亢的疾病有毒性多结节性甲状腺肿(即Plummer病)、甲状腺自主高功能腺瘤、垂体性甲亢等等。
三
甲状腺激素水平升高≠甲亢
“甲状腺毒症”是指任何原因引起的甲状腺激素水平升高，除了我们前面提到的甲亢之外，临床上还有一种情况：患者有甲亢的临床表现，其体内甲状腺激素水平也是升高的，但这种升高并非是由于甲状腺自身合成甲状腺激素增多，而是由于甲状腺组织受到破坏，导致储存在滤泡内的甲状腺激素过量释放引起。从严格意义上讲，这并非真正意义上的甲亢，我们称之为“破坏性甲状腺毒症”，这种情况常见于亚急性甲状腺炎（简称“亚甲炎”）及桥本甲状腺炎的早期阶段。
“甲亢”也分真假
导致甲状腺激素水平增高的原因分两种情况：一种情况是由于甲状腺自身合成甲状腺激素的功能亢进，产生并释放大量的甲状腺激素，从而导致血中甲状腺激素水平升高；另一种情况是由于自身甲状腺滤泡细胞被破坏，储存在滤泡腔内的甲状腺激素释放增加，致使血中甲状腺激素水平升高。
由此可知，尽管这两种情况在临床上均有甲状腺激素水平升高以及甲状腺功能亢进的临床表现，但两者有本质的不同。前者的甲状腺功能（即：甲状腺合成甲状腺激素的能力，简称“甲功”）是增强的，体内的甲状腺激素往往持续维持在高水平，是真正的“甲亢”（即“真甲亢”）；而后者合成甲状腺激素的功能是下降的，甲状腺激素水平之所以增高是由于破坏导致甲状腺激素释放一过性增加所致，因此，其甲状腺激素水平增高往往是昙花一现，随后很可能发展为甲减，因此，我们称之为“假甲亢”。
“甲状腺毒症”≠“甲亢”
“甲状腺毒症”是指任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，并引起甲亢表现，它包括“真甲亢”和“假甲亢”两种情况，因此，“甲状腺毒症”与“甲亢”不能完全划等号。
甲功化验单上显示甲状腺激素增高，只是表明患者存在甲状腺毒症，至于是“真甲亢”还是“假甲亢”，还需要进一步检查和鉴别。千万不能一看到甲状腺激素水平升高，就轻率地诊断为“甲亢”。
“真甲亢”和“假甲亢”分别见于哪些疾病？
“真甲亢”是由甲状腺腺体本身功能亢进所致，临床常见的有Graves病（也叫“毒性弥漫性甲状腺肿”，约占80%），多结节性甲状腺肿伴甲亢（约占10%），甲状腺自主高功能腺瘤（约占5%）等。此外，少见的还有“垂体性甲亢”、“伴肿瘤性甲亢”等。
“假甲亢”是由于甲状腺滤泡被破坏所致，主要见于各种甲状腺炎的早期阶段，如亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、产后甲状腺炎等，此外，药源性甲亢是由于误服或过量补充甲状腺激素所致，并非是由于自身甲状腺功能亢进，也属于“假甲亢”的范畴。
四
确诊甲亢应做哪些检查？
甲亢的诊断应包括甲状腺功能的评定及甲亢病因的确定，
▎ 甲功检查：
用于判断甲状腺功能状态。当患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH降低，即可诊断为“甲状腺毒症”（广义上的甲亢），但其病因究竟是由于甲状腺自身合成甲状腺激素增多所致（真正的甲亢）？还是甲状腺滤泡被破坏导致甲状腺激素释放增加所致（即“破坏性甲状腺毒症”）？还有，如果患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH正常或轻度升高，应高度怀疑“垂体性甲亢”。针对以上问题，需要结合病史，做进一步的检查。
▎ 抗体检测：
用于明确甲亢病因。TRAb是Graves病的致病抗体，该抗体升高可诊断Graves病；TPOAb、TGAb属破坏性抗体，会破坏甲状腺滤泡，使甲状腺激素释放增加，这两个抗体显著升高，考虑可能是桥本甲状腺炎引起一过性甲亢；如果兴奋性、破坏性抗体并存，但以TRAb为主，则倾向于是Graves甲亢。另外，如果患者有甲亢表现，同时伴有发烧、甲状腺部位疼痛、血沉（ESR）显著加快、摄碘率降低，则考虑是亚急性甲状腺炎早期引起的一过性甲状腺毒症。
▎ 甲状腺131I吸收率：
“Graves病”时碘131摄取率增高，而“亚急性甲状腺炎”、“桥本甲状腺炎”患者碘131摄取率降低。初发甲亢时，在无法测TRAb情况下，若患者碘131吸收率升高，则支持是Graves甲亢。
▎ 甲状腺超声：
了解甲状腺有无肿大及结节；
▎ 甲状腺核素扫描（ECT）：
对有结节的甲亢患者，同位素ECT扫描有助于明确高功能腺瘤引起的甲亢。
总之，临床在诊断甲亢时，仅凭化验甲功还不够，还要结合患者的病史、甲状腺自身抗体、摄碘率、核素扫描及甲状腺B超等相关检查，排除“破坏性甲状腺毒症”，以最终明确甲亢的病因及类型。
甲亢 or「假亢」：甲状腺功能检查解读
如何识别真假甲亢？
临床上，可以通过以下几个方面鉴别真假甲亢。
（1）临床表现：一般说来，“真甲亢”患者心慌、出汗、多食、消瘦、易激动、失眠等高代谢症状较重，病程较长；“假甲亢”患者高代谢症状不明显或相对较轻，症状多呈一过性。
（2）摄碘功能：“真甲亢”患者的甲状腺摄碘功能显著增强，“假甲亢”患者的甲状腺摄碘功能明显减低。因此，临床上可以通过甲状腺核素扫描或甲状腺摄碘131率试验对真假甲亢加以鉴别。
（3）化验检查：促甲状腺素受体抗体（TRAb、这里主要指刺激性抗体）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、血沉（ESR）等也可作为辅助的鉴别诊断指标。例如，Graves病甲亢患者TRAb呈阳性，TPOAb、TGAb多为轻度升高；而桥本氏甲状腺炎TRAb呈阴性，TPOAb、TGAb显著升高；亚急性甲状腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb往往正常，但血沉（ESR）显著增快（＞50mm/h）。
妊娠甲亢综合征 (SGH)
孕1～12 周 TSH＜0．1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步检查 TRAb和TPOAb、甲状腺彩超。如果排除了Graves病，很可能就是妊娠甲亢综合征。
妊娠甲亢综合征往往是一过性，这与hCG 产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。多孕 8～10 周发病，有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清 FT4 升高，血清 TSH 降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐 （明显的早孕反应，恶心、呕吐明显） 相关，30%～60%妊娠剧吐者可以发生妊娠甲亢综合征。
妊娠甲亢综合征以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不使用抗甲状腺药物治疗，因为一般在妊娠 14～18 周血清甲状腺激素可以恢复至正常。所以需要定期复查甲状腺功能。
产后甲状腺炎（PPT）
PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病，整个病程持续6～12个月。有甲状腺疾病家族史、妊娠早期存在甲状腺肿大、TPOAb 阳性者发生率增高，以前发生过产后甲状腺炎的人再次妊娠时复发率达 42%。
临床表现为一过性或永久性甲状腺功能异常。产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张给予抗甲状腺药物(AID)治疗。
对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。产后甲状腺炎多为一过性甲状腺功能变化，可自行缓解，预后良好。
产后甲状腺炎的妇女中约有 20%发展为永久性甲减。有研究表明TPOAb滴度越高而且随病程的延长未转阴者、甲状腺B超图像上低回声改变，提示发生永久性甲减的概率也相对增加。
甲状腺激素抵抗综合征 (RTH)
本病病因主要是位于3 号染色体的编码甲状腺激素受体β 链(TRβ)基因发生突变，导致T3 与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低。这种突变的发生率是1/50000。
本病有3 个亚型：
全身型甲状腺激素抵抗综合征 (GRTH)；
垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征 (PRTH)；
外周选择型甲状腺激素抵抗综合征 (perRTH)。
年龄因素
甲状腺激素在人体内是比较稳定的，不同的种族的人群甲状腺激素水平基本相同，在性别上也没有差别。但在年龄上稍微不同。因此，诊断甲状腺疾病，不能仅看医院给出的参考值，还需要根据具体情况来判断。
老年人甲状腺激素水平
年龄偏大的老年人T3水平会偏低一些，这是因为年龄大，代谢功能降低，甲状腺激素代偿性降低，其对机体起到保护性作用。
老年人甲减的诊断需要根据年龄、是否合并一些严重的疾病、TSH水平等来综合判断。
婴幼儿、儿童甲状腺激素水平
一般来说儿童T3和游离T3的水平较成年人会偏高一些。因为儿童，特别是新生儿，下丘脑-甲状腺轴的反馈调节机制还没有完全建立，刚出生时，很多婴儿TSH的水平会较成年人高。
一般来说，足月新生儿产出后30-60分钟，血清TSH浓度迅速上升至60-80mU/L；这一增长与婴儿暴露于较冷的环境以及脐带夹闭有关。
娩出后24小时血清TSH浓度迅速降低至约20mU/L，之后下降速度变慢，在1周时降至6-10mU/L。4周后，TSH的正常范围是0.5-6.0mU/L，高于成人水平，到2岁左右达到成人正常范围。
很多新生儿都会查足跟血，有些新生儿的TSH水平可能会超过10-20uIU/ml，家长不用过于担心。如果超过20 uIU/ml，需要查甲状腺激素，特别是T4的水平。TSH水平在10uIU/ml左右还是与当时的条件相适应的，明确诊断甲状腺功能减退，需要结合T3、T4和TSH水平和症状来判断。
儿童T3和游离T3的水平较成年人会偏高一些。
因为儿童，特别是新生儿，下丘脑-甲状腺轴的反馈调节机制还没有完全建立，刚出生时，很多婴儿TSH的水平会较成年人高。一般来说无需用药，但TSH水平在10uIU/ml左右需要结合T3、T4水平和症状来决定用药。
新生儿甲状腺疾病时，其血清TSH水平参考值异于成人。应用第三代检测技术，若1月龄以上的新生儿血清TSH>5 mU/L，可考虑为甲状腺功能异常。此后随年龄的增长，血清TSH和甲状腺激素水平均逐步下降。至儿童和青少年期时，FT4水平仍轻度高于普通成人，故界定各年龄期特异参考值非常必要。
年龄偏大的老年人T3水平会偏低一些，TSH轻度升高，这是因为年龄大，代谢功能降低，甲状腺激素代偿性降低，其对机体起到保护性作用，一般情况下无需用药。
真正的“甲亢”，根据患者的具体病情，可以选择抗甲状腺药物（如甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶）、放射性碘131或手术治疗；“假甲亢”患者的症状较轻或无症状，甲亢呈一过性，更重要的是，这种“假甲亢”患者自身合成甲状腺激素的能力是降低的，本身就有发展为甲减的趋势，因此，通常不建议给予抗甲状腺药物治疗，放射性碘131或手术治疗更属于绝对禁忌。但如果患者有甲亢的症状表现，可以口服倍他乐克对症处理。
再次提醒：临床上遇到甲状腺激素水平升高，一定要先分清楚究竟是真甲亢还是假甲亢，切勿不分青红皂白地盲目施治，否则，很可能造成“医源性甲减”。
小结
综上所述，诊断甲状腺疾病，临床表现和实验室检查一致时则诊治起来比较得心应手，但有时临床表现和实验室检查不一致的时候往往导致误诊误治，这时候临床医生还需要根据患者年龄、疾病及用药等情况来综合判断，这样才能减少误诊、误治。
专家简介：赵永才 内分泌糖尿病四科主任，主任医师，硕士生导师
沧州市首位内分泌与代谢专业临床医学博士，
美国梅奥医学中心博士后沧州市拔尖人才，
沧州市十大科技创新人才
沧州市青年科技奖获得者
沧州市“狮城好青年”
河北省三三三人才第二层次人才，河北省糖尿病防治协会常务理事
河北省糖尿病足专业委员会理事，
河北省糖尿病学会青年委员
美国糖尿病学会会员
沧州卫生系统最高奖项河北省科技进步一等奖获得者。
计发表国家级学术论文30余篇，主编出版专著3部。
主持省市级科研课题3项，参与国家自然基金课题2项。
◆内分泌糖尿病四科简介◆
中心医院内分泌糖尿病四科是一支充满朝气和活力的队伍，科室医师全部具有硕士研究生以上学历。科室始终坚持基础与临床相结合，以糖尿病的综合防治为特色，以糖尿病和甲状腺疾病为主要研究方向，努力进取、开拓创新，为沧州百姓的健康保驾护航！
糖尿病科配备先进的胰岛素泵、动态血糖监测仪眼底镜以及糖尿病周围血管检测等糖尿病并发症检测设备，目前可开展糖尿病分型诊断、糖尿病血糖的综合管理，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒和糖尿病高渗状态等急性并发症，糖尿病神经病变、糖尿病足、糖尿病合并心脑血管病变、糖尿病肾病和糖尿病眼底病变等糖尿病慢性并发症的预防和治疗。此外，科室还擅长肥胖症、高脂血症、痛风、甲状腺疾病、肾上腺疾病、垂体疾病、骨质疏松的诊断和治疗。
由美国梅奥医学中心博士后赵永才主任领衔的内分泌糖尿病四科专注于糖尿病和甲状腺疾病的诊治和研究，为您的健康保驾护航