"杂交"冠状动脉血运重建技术的现状与展望
Current status and prospects of hybrid coronary revascularization
徐也 徐昕晔 郭丽君
作者单位：100191 北京大学第三医院心内科，国家卫生健康委心血管分子生物学与调节肽重点实验室，分子心血管教育部重点实验室，心血管受体研究北京市重点实验室
冠状动脉复杂病变的血运重建治疗常会面临治疗策略选择的困境。时至今日，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)几乎可以处理所有的冠状动脉病变，但对于多支弥散病变、左主干病变以及解剖结构不适合PCI治疗的前降支(left anterior descending，LAD)近中段严重钙化、迂曲、累及较多分支和慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)病变等，则存在手术时间长、风险高、成功率低、远期效果欠佳等多重问题。传统的冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)治疗不受病变血管条件的影响，且有较好的整体远期效果，但仍存在创伤大、大隐静脉桥寿命欠佳等缺点，合并多重器官疾病的老年患者难耐受手术。冠状动脉杂交血运重建(hybrid coronary revascularization，HCR)技术的出现，使得以上问题有了解决的可能。
HCR是联合外科微创冠状动脉旁路移植术(minimally invasive coronary artery bypass grafting, MICABG)和PCI治疗共同完成冠状动脉血运重建，即由微创旁路移植技术完成左侧内乳动脉(left internal mammary artery，LIMA)与LAD的血管吻合，再完成非LAD病变的PCI治疗以恢复缺血心肌的血供。MICABG的优势是取LIMA-LAD桥血管的最佳远期疗效，10年通畅率达90%以上。PCI的优势在于第二代药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)的血管再狭窄率下降，1年通畅率达90%，5年通畅率可达85%，相对大隐静脉桥血管仅70%的中期(1～1.5年)通畅率，5年通畅率不足60%，优势明显。HCR技术结合二者优势，又避免传统CABG的开胸和体外循环，减少患者的创伤，为更多基础状态较差的患者提供治疗希望，也为克服PCI治疗冠脉复杂病变的弊端提供了另一种思路。本文将对HCR技术的发现历程、临床现状和展望做一综述。
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HCR技术及其适应证
1996年，Angenili等[1]率先在临床应用HCR技术，初步定义的适应证人群包括：含LAD在内的多支血管病变，同时强调：(1)患者相对年轻，存在病变进展风险，可先行HCR改善病情；(2)老年和其他无法耐受体外循环的患者。最初的HCR被视为过渡期的一种处理。随着临床实践的增多，HCR逐渐成为独立术式，其适应证范围也在临床实践中越来越完善。2012年ACC/AHA指南对HCR适应证的人群描述是临床不适合传统CABG，而LAD病变解剖不适合PCI治疗的人群，或者相对PCI和CABG有更高获益风险比的人群。熊辉等[2]总结各类临床研究后于2014年提出的HCR适应证人群包括：(1)多支病变非LAD病变适合行PCI，LAD(管腔直径大于1.5 mm)病变无法行PCI，适合MIDCAB；(2)合并或不合并非LAD病变的不适宜PCI的左主干病变；(3)不适宜传统CABG，同时其非LAD病变适合PCI者。
现有研究提示PCI高风险且同时存在传统CABG高风险的患者从HCR策略中获益最大[3]。鉴于新一代DES的远期疗效优势，传统CABG治疗多支病变的部分病例有可能更多地被HCR所替代，即HCR的适应证范围有扩大的趋势。现基本达成共识的HCR患者筛查标准见表1。
表1 HCR患者筛选
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HCR手术的方式
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LIMA-LAD的术式
标准HCR技术首先通过MICABG完成LIMA与LAD的血管吻合，再行非LAD病变PCI术。术式的主要差别在于MICABG的方式。MICABG术式目前包括：小切口(肋间或胸骨下段)直视下冠状动脉搭桥术(minimally invasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB)、机器人/胸腔镜辅助直视下小切口冠状动脉搭桥术和全程以机器人完成LIMA获取和血管吻合的全内镜下冠状动脉搭桥术(total endoscopic coronary artery bypass ，TECAB)等。目前，MIDCAB应用最为广泛。自2013年印度学者[4]率先完成小切口下双乳内动脉搭桥术后，国内学者开始将微创双乳内动脉搭桥引入HCR技术[5]，即通过MIDCAB获取双侧乳内动脉完成左冠脉系统的血运重建，而通过PCI完成右冠状动脉(right coronary artery，RCA)的再血管化，初步的临床效果良好。
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"一站式"与"分站式"HCR
"一站式"HCR指在特殊的杂交手术室内同时完成LAD的MIDCAB和非LAD病变的PCI治疗。"分站式"HCR指由外科和内科介入医师分期在各自的手术间完成MIDCAB和PCI，手术间隔时间几小时至数天或数月。现有研究结果提示"一站式"优于"分站式"[6]，前者的主要优点包括：患者在麻醉状态下一次完成手术和介入，费用降低，住院时间缩短。此外，外科医生协调内科介入医生及时处理PCI的严重并发症，或介入医生及时造影帮助外科医生发现旁路血管的问题，也是"一站式"HCR的优势所在。Zhao等[7]早期在366例CABG患者(一站式HCR 112例和传统CABG 254例)中的研究发现，术后即刻造影证实796支CABG桥血管中的97支(12%)存在严重的缺陷需要补救处理，其中48支可以通过PCI补救。研究也显示计划或非计划的HCR的近期疗效类似于传统CABG。"分站式"HCR可选择MIDCAB优先或PCI优先两种方式。先行MIDCAB优势是可以为随后PCI提供部分血运保障，介入医生可以通过左乳内动脉造影，评估外科LAD血运重建的情况，及时发现吻合口和远端血管的问题，便于及时处理。先行PCI的好处是若非LAD病变PCI治疗失败或有并发症，可直接转为常规CABG术式。目前整体发展趋势还是以外科血运重建优先为主[8]。韩国的回顾性研究提示，先行MIDCAB或先行PCI在围术期出血、机械通气时间等指标及中期心血管事件率方面均无明显差异[9]。
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HCR技术的临床应用及疗效
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HCR与传统CABG的疗效比较
POL-MIDES研究为首个前瞻性随机对照研究，入组200例患者，目前已经发表1年期和5年期结果，未发现HCR与传统CABG在主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)和LIMA-LAD通畅率方面的区别[10]。Kayatta等[11]的综述文章总结了目前HCR的短期和中期疗效：(1)涉及短期疗效的研究提示不论哪种搭桥技术，HCR治疗患者的术后生存率均达99%，卒中发生率≤1%，LIMA-LAD通畅率≥95%，转换传统CABG者≤2%，重复出血率≤5%，住院时间在5 d左右。与传统CABG进行回顾性比较，HCR有较少的输血需求、较短的住院时间，以及快速的术后恢复。尽管术后30 d的MACCE率类似，但术后3个月的生活质量改善更显著；(2)有几个研究发表了HCR术后的5年期结果，总的MACCE在17%～21%；HCR与使用和未使用双侧乳内动脉的传统CABG比较，5年生存率类似(88.5%、86.4%与89.9%)。一组针对相对高龄且心功能较差的患者进行的研究结果显示，MIDCAB-HCR治疗10年生存率为76%，仅10%的患者需再次血运重建。Reynold等[12]的荟萃分析纳入14个研究共4 260例患者，其中HCR治疗组1 350例，传统CABG组2 910例，结果显示HCR在围术期的安全性与CABG相当，可减少输血和住院时间，但住院费用高于CABG。Dong等[13]的荟萃分析比较了不停跳CABG(off pump coronary artery bypass，OPCAB)和HCR的近期(院内或术后30 d)和中期(术后3～36个月)结果，共纳入了9个研究6 121例患者，OPCAB和HCR治疗的近期MACCE发生率和死亡率无明显差别，HCR同样表现有较短的器械通气、ICU停留和住院时间和较少的输血率，但HCR的手术时间更长而且住院费用更高；中期结果显示HCR治疗的MACCE发生率较低，但靶血管再次血运重建率较高。一个单中心小样本的回顾性研究也发现，与传统CABG比较，HCR需要早期再次血运重建的比例较高[14]。近期还发表了一个比较HCR与全动脉化CABG长期疗效的研究[15]，全动脉化桥组、传统CABG(LIMA-LAD＋静脉桥)组和HCR组各89例患者，平均随访(6±2)年，整体生存率分别为90.4%±3.5%、82.3%±4.2%和82.1%±5.9%(P＝0.049)、无事件生存率分别为95.2%±2.4%与86.5%±4%和68%±6.9%(P＝0.001)，全动脉化桥组明显高于传统CABG组和HCR组，但无心原性死亡存活率类似(97.7%±1.6%比95.1%±2.4%比89.5%±5.4%，P＝0.08)。10年随访全动脉化桥组的无MACCE率明显高于其他组(78.9%±8.6%比72.4%±5.7%比52%±8.7%，P<0.001)。故HCR技术有较高的晚期心肌梗死和再次血运重建发生。
总之，HCR和传统CABG相比有更好的院内效果，而短期、中期的疗效，如MACCE事件和全因死亡率方面等两种术式的结果类似，即使在糖尿病患者中，HCR也显示出了同样的结果[16]。但是，针对再次血运重建，特别是在冠脉病变SYNTAX≥22分的患者中，HCR组的MACCE率和再次血管血运重建率可能高于传统CABG[3]。
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HCR与PCI的疗效比较
HCR治疗的重要理论基础是LIMA-LAD的远期通畅率较高，不劣于甚至高于PCI。在非针对HCR的研究中，一组220例患者的随机对照研究发现，单支血管MIDCAB的再次血运重建率显著低于PCI(10%比32%)[17]，荟萃分析[18]也显示了类似的结果。
在复杂冠脉病变患者，设计随机对照比较HCR和PCI疗效的研究实属困难。HREVS研究是目前发表的唯一的将HCR与PCI进行比较的随机对照研究，在155例患者中比较MIDCAB-HCR、CABG和PCI的疗效，发现术后1年经同位素SPECT证实的残余心肌缺血程度，在三种治疗组间并无差别。来自阜外医院的回顾性队列研究显示，在3年随访期内，"一站式"HCR的MACCE发生率低于PCI(P<0.001)，而与传统CABG类似(P＝0.140)[3]。将患者按EuroSCORE分层，三种治疗方式的MACCE发生率在低、中危患者中类似，而在高危组患者HCR的MACCE发生率低于PCI(P＝0.006)和传统CABG(P＝0.030)；同样，在SYNTAX分层积分高危组患者，HCR的MACCE发生率也低于PCI(P＝0.002)，而与传统CABG类似(P＝0.362)。美国的多中心观察性研究发现，多支冠脉病变患者接受HCR和PCI治疗有类似的术后12个月的MACCE发生率，但延长随访至18个月，HCR的MACCE发生率低于PCI[19]。
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小结与展望
HCR是继传统CABG和PCI之外的第三种冠脉血运重建技术，有着相对明确的适应证范围，发挥了传统CABG和PCI的各自优势。HCR有着较好的围术期和短期疗效，LIMA-LAD桥的开放率≥95%。中期随访提示HCR的再次血运重建率似乎低于PCI，而与CABG类似。相比传统CABG，HCR治疗的患者满意度较高，体力无明显受限，可以尽快回到工作岗位。但是，限于理念和外科技术培训的限制，HCR技术尚未广泛普及。HCR技术未来的发展，依旧会沿着"微创"与"良好的远期疗效"两方面进一步推进。机器人平台的出现使得手术创伤进一步减少，而"一站式"HCR可能减少更多的并发症，因此，一站式、全内镜下HCR将有良好的发展前景；双乳内动脉左冠脉搭桥联合RCA-PCI的HCR，可能在远期预后方面显示良好的疗效。
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本文来源
徐也, 徐昕晔, 郭丽君. "杂交"冠状动脉血运重建技术的现状与展望 [J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(2): 191-194. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.02.023.