利尿剂从19世纪40年代开始应用于心力衰竭的治疗，是最能充分控制心衰液体潴留的药物，至今仍是急、慢性心力衰竭治疗的基石之一。
一. 利尿剂抵抗的诊断标准
在应用大剂量利尿剂后出现利尿效果降低或失效的情况，称之为利尿剂抵抗。
其诊断标准尚未统一。多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量≥80mg或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量[0.5~1.0 ml/(kg·h)]。也有学者认为利尿剂抵抗是指在适宜的剂量下，体重减少不能达到每天0.5~1 kg。
利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较常见，并与总病死率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关。
二. 利尿剂抵抗发生的原因和机制
包括以下几个方面：
1. 利尿剂的药动学及药效学变化。
2. 水钠摄入量未有效控制。
3. 血管内容量不足。
4. 低钠血症。
5. 低蛋白血症。
6. 药物相互作用。
7. 肾功能受损。
8. “制动现象（braking phenomenon）”指初始使用足量利尿剂即出现反应性下降。这与利尿剂激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）和交感神经系统（SNS）、减少肾脏血流、引起远曲小管和近曲小管对钠的重吸收增加有关。
三.利尿剂抵抗的处理
临床常用的对抗利尿剂抵抗的方法有以下几种：
（1）限制钠、水的摄入
（2）避免应用非甾体类抗炎药物
（3）纠正低钠血症、低蛋白血症
低钠血症者输注高渗盐水是提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压。
（4）纠正低血压状态，增加肾脏灌注
短期应用小到中等剂量的多巴胺[2~5 μg/(kg·min)]，可兴奋肾血管等的多巴胺受体及心肌β1受体，引起血管扩张，肾脏血流量增多，明显提高肾小球滤过率，并有直接兴奋心肌、增强心肌收缩力的作用，与利尿剂联合应用可明显增加尿量。
（5）增加袢利尿剂剂量
如果袢利尿剂的某一个剂量不能达到有效的利尿效果，通常不是增加应用的频次，而是需要增加单次用药的剂量。
（6）改变袢利尿剂应用方式或药物
将口服剂型改为静脉剂型或换用其他袢利尿剂，如将呋塞米换为布美他尼或托拉塞米也有一定的效果。
（7）持续输注利尿剂
由于袢利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致钠潴留反弹。通常，呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1~0.75 mg/(kg·h)；静脉滴注呋塞米的剂量可根据肾功能水平进行调整。
（8）联合应用不同种类利尿剂
同时应用作用于肾单位不同部位（远端小管或近端小管）的利尿剂和袢利尿剂可产生相加或协同作用。也可以在使用袢利尿剂的基础上加用血管加压素V2受体拮抗剂。
（9）联合应用重组人脑钠肽
重组人脑钠肽（奈西立肽）具有扩张动、静脉血管、利尿排钠、抑制交感兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，是改善肾血流动力学和加强利尿的有效药物。对于急性失代偿性心力衰竭患者，首先按1.5~2.0 μg/kg给予缓慢静脉冲击（推注时间最好>1 min），之后按0.0075~0.0100 μg/(kg·min)剂量静脉滴注。对于血压偏低者可以不给予负荷量；最大维持量可以达到0.015~0.030 μg/(kg·min)。
关于多种有利尿作用药物的联用，CARRESS-HF研究证明对ADHF患者采用联合呋塞米和美托拉宗和重组人脑利钠肽的阶梯式药物治疗可以达到和透析/超滤相等的目的；日本学者提出目前最强的利尿方案是袢利尿剂联合托伐普坦和重组人脑利钠肽的三联治疗，该方案对消除水钠潴留有协同互补作用。
2018年中国心力衰竭诊治指南将超滤治疗列为Ⅱa类适应证，认为高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可以采用超滤的方法移除过多的潴留液体。超滤不但可以有效地移除潴留的液体、迅速改善患者心力衰竭相关的症状，还可以改善患者对利尿剂的反应，尤其适用于长期利尿剂抵抗或合并慢性肾功能不全的患者。
内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践2018》。
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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉