杨甲 译, 饶慧瑛, 魏来 审校
北京大学人民医院, 北京大学肝病研究所
9、全基因型药物方案简化无肝硬化或代偿期肝硬化HCV患者的治疗
（1）高效、安全、耐受性好的全基因型抗HCV药物获批，简化抗HCV治疗成为可能（B1）。
（2）治疗前仅需评估是否有HCV复制（血清或血浆HCV RNA或HCV核心抗原阳性）以及是否有肝硬化（采用简单非侵入性方法FIB-4或APRI）以决定是否需要治疗后随访（B1）。
（3）初治和经治无肝硬化或代偿期肝硬化患者无需检测基因型，可用索磷布韦/维帕他韦治疗12周或格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周（B1）。
（4）通过非侵入性方法排除肝硬化，初治患者可采用格卡瑞韦/哌仑他韦8周治疗方案（A1）。
（5）如果供应商能够保证质量控制达标，可采用仿制药治疗（A1）。
（6）需严密监测潜在DDI，必要时调整药物剂量（A1）。
（7）由于这些药物在所有依从性好的人群中SVR12率都很高，治疗结束后12周检测SVR并非必要（B1）。
（8）高危人群及再感染风险人群应进行SVR12检测，如果条件允许应每年监测SVR（B1）。
（9）如果可提供HCC治疗，进展期肝纤维化（F3）或代偿期肝硬化（F4）患者获得SVR后需监测HCC并加强管理（A1）。
10、严重肝脏疾病有或无肝移植指征患者，以及肝移植后患者的治疗
（1）无干扰素方案由于其有效、易于应用、安全、耐受性好，是HCV单独感染和HIV/HCV合并感染且处于失代偿期（Child-Pugh B、C级）肝硬化患者（无论是否有肝移植指征）以及肝移植后患者的唯一选择（A1）。
（2）包含蛋白酶抑制剂方案禁用于失代偿期肝硬化患者（A1）。
11、失代偿期肝硬化、无HCC、有肝移植适应证患者
（1）失代偿期肝硬化患者应在有HCV治疗经验、可行肝移植的临床中心进行治疗，治疗期间需要密切监测，如果发生严重失代偿应停止治疗（A1）。
（2）失代偿期肝硬化、无HCC、等待肝移植且MELD评分＜18~20分患者应在移植前开始治疗；应尽快启动治疗以便在移植前完成全部治疗疗程，并进一步评估获得SVR后的肝功能，如果肝功能有显著改善，有些患者甚至可能从移植等待名单中移除（A1）。
（3）包含蛋白酶抑制剂的药物禁用于失代偿期肝硬化患者（A1）。
（4）失代偿期肝硬化、无HCC、等待肝移植且MELD评分＜18~20分患者，可用索磷布韦/雷迪帕维（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（全基因型）以及利巴韦林（＜75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周（A1），利巴韦林起始剂量可从600 mg/d根据耐受性逐渐调整（B1）。
（5）失代偿期肝硬化且有利巴韦林禁忌或无法耐受利巴韦林的患者，应采用无利巴韦林的索磷布韦/雷迪帕维（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（全基因型）方案治疗24周（A1）。
（6）等待肝移植的失代偿期肝硬化患者不良事件发生风险极高，抗HCV治疗期间或之后仍需进行临床或检验评估（B1）。
（7）失代偿期肝硬化、无HCC、等待肝移植且MELD评分≥18~20分患者应首先进行肝移植。移植后再进行抗HCV治疗（B1）。
（8）失代偿期肝硬化、无HCC、等待肝移植且MELD评分≥18~20分但等待时间超过6个月的患者可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗（B2）。
12、无肝硬化或代偿期肝硬化、有HCC及肝移植指征患者
（1）合并HCC等待肝移植的HCV感染者，肝移植应作为主要治疗目标，可通过多学科讨论个体化制订抗HCV方案（A1）。
（2）抗HCV治疗并不影响肝移植等待名单上患者的管理，可在肝移植前开始抗病毒治疗以预防感染复发及移植后并发症（A2）。
（3）也可在肝移植后进行抗病毒治疗，可获得较高SVR（A2）。
（4）无肝硬化或代偿期肝硬化、有HCC且在肝移植等待名单上的患者应在肝移植前后进行抗HCV治疗（A1）。
13、肝移植后复发
（1）所有移植后HCV复发患者均应考虑再次治疗（A1）。
（2）肝移植后应尽早治疗，理想时间是患者稳定后（一般术后3个月），因为SVR可减少移植后终末期肝脏疾病的发生（A1）。
（3）肝移植后1年发生胆汁淤积性肝炎或中到大量纤维化或门静脉高压，提示疾病有可能快速进展、移植器官失活，需紧急抗病毒治疗（A1）。
（4）抗HCV治疗期间或之后需检测免疫抑制剂血药浓度（A1）。
（5）移植后HCV复发、无肝硬化、代偿期或失代偿期肝硬化患者可采用索磷布韦/雷迪帕维（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（全基因型）方案抗病毒治疗（A1）。
（6）移植后HCV（基因型1、4、5和6）复发、无肝硬化、代偿期肝硬化患者，予索磷布韦/维帕他韦治疗12周，治疗前无需调整免疫抑制剂剂量（A1）。
（7）移植后HCV（基因型2、3）复发、无肝硬化、代偿期肝硬化患者，予索磷布韦/维帕他韦治疗12周，治疗前无需调整免疫抑制剂剂量（A1）。
（8）移植后HCV复发、无肝硬化、代偿期肝硬化且eGFR＜30 ml·min-1·1.73 m-2的患者，可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，治疗期间或治疗后仍需检测免疫抑制剂血药浓度，必要时调整剂量（B1）。
（9）移植后HCV复发且失代偿期肝硬化患者，可用索磷布韦/雷迪帕维（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（全基因型）以及利巴韦林（＜75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周，利巴韦林起始剂量600 mg/d，随后根据耐受性逐渐调整（B1）。
（10）失代偿期肝硬化且有利巴韦林禁忌或无法耐受利巴韦林患者，应采用无利巴韦林的索磷布韦/雷迪帕维（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（全基因型）方案治疗24周（B1）。
14、无肝移植指征的失代偿期肝硬化患者
（1）失代偿期肝硬化且不在移植等待名单的患者（Child-Pugh B或C级，评分不超过12分），如无影响其生存时间的并发症，应即刻开始治疗（A1）。
（2）包含蛋白酶抑制剂的治疗方案禁用于失代偿期肝硬化患者（A1）。
（3）失代偿期肝硬化且不在等待移植名单的患者，可用固定剂型索磷布韦/雷迪帕维（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（全基因型）以及利巴韦林（＜75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治疗12周，利巴韦林起始剂量600 mg/d，随后根据耐受性逐渐调整（A1）。
（4）失代偿期肝硬化且不在移植等待名单的患者，可用索磷布韦/雷迪帕维（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（全基因型）以及利巴韦林治疗12周（A1）。
（5）失代偿期肝硬化且不在等待移植名单的患者，且有利巴韦林禁忌或无法耐受利巴韦林患者，应采用无利巴韦林的索磷布韦/雷迪帕维（基因型1、4、5和6）或索磷布韦/维帕他韦（全基因型）方案治疗24周（B2）。
（6）失代偿期肝硬化患者不良事件发生风险极高，抗HCV治疗期间或之后仍需进行临床或检验评估（B1）。
15、治疗后HCC且无肝移植指征的患者
（1）肝硬化患者也应进行抗HCV治疗，这些患者有感染复发或发生HCC的风险，故在SVR后仍需进行HCC监测（A1）。
（2）对于接受过HCC（HCV相关的HCC）治疗的人群，抗病毒治疗是否能够降低HCV相关的HCC复发风险，从而让患者长期获益尚不明确。但是这类患者常合并进展期肝纤维化或肝硬化，必须接受适当的抗病毒治疗，并且需密切监测HCC的发生（B1）。
引证本文：杨甲， 饶慧瑛， 魏来. 《2018年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗推荐意见》介绍及解读［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(8): 1622-1631.
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