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一、
手术方法
（一）患者手术体位及腔镜器械的放置
患儿在采用气管插管呼吸机通气全身麻醉后，调整手术体位为左侧前倾位，右侧抬高30°左右，右上肢上抬固定于头部。这样的手术体位能够使术中右肺在人工气胸后向前移位，显露后纵隔暴露手术野，有利于手术的顺利完成。腔镜放在患者左侧，术者和助手位于患者右侧。手术采用三孔操作法，在右侧腋后线水平靠近肩胛下角处取5 mm的皮肤切口，用蚊式钳分离经肋间隙进入胸腔，开放式放置5 mm Trocar作为观察孔，通过胸腔镜观察确认Trocar进入胸腔，接CO2气体建立人工气胸，在胸腔镜监视下分别于右腋中线第四、六肋间做切口放置3.5 mm Trocar，3个Trocar呈三角形，边距约4 cm，分别缝合固定Trocar以防术中脱出。
（二）手术视野显露
由于胸腔镜下食管闭锁的手术操作是在后纵隔范围内完成，因此，要求术中清晰显露手术区域。手术视野主要是通过二氧化碳气胸使右肺萎瘪来获得。通过CO2气体建立人工气胸，压力维持在4 ~ 6 mmHg，流量为1 ~ 2 mL/min，术中SaO2维持在85%以上。过高的CO2压力将加重术中高碳酸血症和酸中毒，为了避免这种情况，可通过手术体位和器械辅助来帮助获得需要的手术视野。取左侧前倾位有利于右肺通过重力作用向前移位来帮助显露后纵隔；另一方面将3.5 mm Trocar前面的套管全部伸入胸腔内，压住肺组织，相当于两个细小的活动拉钩，套管仅压迫操作部位局部的肺组织，能帮助显露视野，但其余部位的肺组织仍然可以通气换气。这样，既可获得良好的手术视野，又可避免低氧血症和过高的高碳酸血症。
（三）手术操作
腔镜下食管闭锁的手术操作步骤与开放手术相同。首先断离奇静脉，可以通过双重结扎或电凝直接断离。有学者主张保留奇静脉，但术后并没有明显的优势。食管气管瘘大多数情况下在奇静脉附近，断离奇静脉方便游离远端食管，尽快确认食管气管瘘并进行结扎。远端食管可以利用电凝钩在胸膜下进行钝性分离，电凝主要是用来帮助止血。过多使用电凝容易因为热传导而损伤食管血运，不利于吻合食管的愈合。近端食管的游离相对于远端食管分离困难，尤其在近端食管盲端位置较高时更加明显。开放手术时可以通过由助手牵拉近侧盲端缝线来辅助显露手术视野完成分离；而胸腔镜下没有助手牵引食管游离难度明显增加，主要靠术者个人的经验和操作能力来解决。文献报道有通过增加一个Trocar由助手利用器械钳夹食管盲端进行牵引，也有作者通过将食管卷管或沿食管纵轴旋转食管来进行显露，帮助完成食管游离。我们吸取开放手术的经验，从背部肋间隙进针缝线牵引近端食管盲端，通过在外面牵拉缝线帮助牵引近端盲端显露食管、完成高位食管分离，也能减少气管损伤的发生。
将食管远近端游离到两端相互靠近张力较小，在靠近气管侧缝扎食管气管瘘，也可以用hem-o-lok来夹闭瘘管。断离食管远端，近端将盲端顶部剪除，两端用5-0可吸收线进行端端吻合。有学者尝试行连续缝合，大多数外科医生还是习惯于间断缝合。缝合时要求将包括黏膜在内的全层缝合，可以减少术后食管瘢痕狭窄的发生。在远离术者的后侧食管壁用间断内翻缝合，前侧食管壁作间断外翻缝合。根据食管管径缝合8针左右即可，缝合过密并不能减少吻合口瘘的发生，反而有可能影响食管吻合口处的血运，不利于吻合口的愈合。
二、
手术的优劣势分析
（一）胸腔镜食管闭锁手术的优势
（二）手术中的困难
三、
手术并发症
先天性食管闭锁手术后的并发症包括吻合口瘘、食管狭窄、气管瘘复发、胃食管反流、气管软化等，医生往往关注吻合口瘘、食管狭窄、气管瘘复发较多，而对气管软化、胃食管反流、声带麻痹关注较少。虽然外科医生在开展这种手术早期发生吻合口瘘和食管狭窄的风险要高[23,24]，但多篇文献报道开放手术和胸腔镜下手术这两种手术途径术后并发症没有明显的差异[20,21，25]。只是文献报道的病例数相对都不多，需要长期大宗病例的对比观察来佐证。胸腔镜下视野好，可以进行更广泛的食管游离，吻合口张力减少，但过多的游离对于增加术后胃食管反流的发生几率需要引起外科医生的重视[26]。而近端过多的游离、游离位置过高可能引发气管软化和声带麻痹的发生几率增加[27]。
参考文献略
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