LION 醫學界內分泌頻道 3月4日
第7版新冠肺炎診療方案最新公佈！此次版本較第6版大幅度修訂！
一、新增2大條目內容
1、新增病理改變
根據目前有限的屍檢和穿刺組織病理觀察結果總結如下。
（一）肺臟
肺臟呈不同程度的實變。
肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核鉅細胞。II型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。II型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化。
肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成。少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。
電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性，RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。
（二） 脾臟、肺門淋巴結和骨髓
脾臟明顯縮小。淋巴細胞數量明顯減少，灶性出血和壞死， 脾臟內巨噬細胞增生並可見吞噬現象；淋巴結淋巴細胞數量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少。骨髓三系細胞數量減少。
（三） 心臟和血管
心肌細胞可見變性、壞死，間質內可見少數單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。部分血管內皮脫落、內膜炎症及血栓形成。
（四） 肝臟和膽囊
體積增大，暗紅色。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤， 微血栓形成。膽囊高度充盈。
（五） 腎臟
腎小球球囊腔內見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落， 可見透明管型。間質充血，可見微血栓和灶性纖維化。
（六） 其他器官
腦組織充血、水腫，部分神經元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。
2、新增重型、危重型臨床預警指標
（一）成人
1. 外周血淋巴細胞進行性下降；
2. 外周血炎症因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升；
3. 乳酸進行性升高；
4. 肺內病變在短期內迅速進展。
（二）兒童
1. 呼吸頻率增快；
2. 精神反應差、嗜睡；
3. 乳酸進行性升高；
4. 影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展；
5. 3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）， 有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。
二、重型、危重型病例治療手段大修訂
1.新增“腎功能衰竭和腎替代治療”
危重症患者的腎功能損傷應積極尋找導致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對於腎功能衰竭患者的治療應注重體液平衡、酸鹼平衡和電解質平衡，在營養支持治療方面應注意氮平衡、熱量和微量元素等補充。
重症患者可選擇連續性腎替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）。其指徵包括：①高鉀血癥；② 酸中毒；③肺水腫或水負荷過重；④多器官功能不全時的液體管理。
2、新增“血液淨化治療”
血液淨化系統包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能清除炎症因子，阻斷“細胞因子風暴”, 從而減輕炎症反應對機體的損傷，可用於重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。
3、新增“免疫治療”
對於雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可試用託珠單抗治療。首次劑量 4-8 mg/kg，推薦劑量為400 mg、0. 9%生理鹽水稀釋至100 ml，輸注時間大於1小時；首次用藥療效不佳者，可在12小時後追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數最多為2次，單次最大劑量不超過800 mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。
4、新增“挽救治療-體外膜肺氧合(ECMO)”相關指徵
①在FiO2>90%時，氧合指數小於80 mmHg，持續3-4小時以上；
②氣道平臺壓≥35 cmH2O。單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式；若需要循環支持，則選用VA-ECMO模式。在基礎疾病得以控制，心肺功能有恢復跡象時，可開始撤機試驗。
三、“血清特異性抗體陽性”納入確診病例符合條件
滿足疑似病例診斷標準同時若“血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”可確診新型冠狀病毒感染患者。
此外，新增“疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（釆樣時間至少間隔24小時）且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM 和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷”。
四、新增兒童、孕婦等特殊人群相關內容
1、臨床表現
部分兒童及新生兒病例症狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。
患有新型冠狀病毒肺炎的孕產婦臨床過程與同齡患者相近。
2、新增“重型分型”兒童符合條件
1.出現氣促（＜2 月齡，RR ≥ 60 次/分；2~12 月齡，RR ≥ 50 次/分；1~5歲，RR ≥ 40 次/分；＞5歲，RR ≥ 30 次/分），除外發熱和哭鬧的影響；
2. 靜息狀態下，指氧飽和度≤92%；
3. 輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹徵），發紺，間歇性呼吸暫停；
4. 出現嗜睡、驚厥；
5. 拒食或餵養困難，有脫水徵。
3.新增重型、危重型兒童/孕婦病例治療建議
兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。
患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應積極終止妊娠，剖腹產為首選。
本文根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》整理
