導 語
護理文件書寫的五大原則，概括起來10個字：客觀、真實、準確、及時、完整。
01 轉入護理記錄
樣例1：
3-28 13:15
於十二時由急診科轉入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）於右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，餘200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院後積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術後注意事項，並給予術前麻醉藥物應用，於十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示瞭解。
樣例2：
3-28 14：00
病人於14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
02 轉出護理記錄
內容包括患者轉出時的一般情況（生命體徵、意識、活動、皮膚、陽性體徵），病人主訴不適症狀（頭迷、頭痛、噁心），患者正在進行治療的護理措施（心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。
樣例1
3-28 14:10
T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，於3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。
樣例2
3-28 13:30
T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束。
03 輸血護理記錄
記錄輸血前體溫，時間，陽性體徵，血型，量，核對護士，滴數，有無異常反應，輸血完時間應予記錄。
樣例：
患者血常規回報：RBC2.5Hb85，醫囑給予輸“o”型紅細胞200ml，輸血前測體溫36.8℃，由護士XX與XX核對無誤後於三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘後患者自訴無不適，調滴數為50滴/分，於五時輸血完畢，患者無特殊不適。
04 出院護理記錄
出院護理記錄書寫應註明：出院時間，對於出院指導的重要內容應記錄；特殊用藥、需出院後連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。
樣例
患者XXX，男，XX歲，以膽結石於X年X月X日入院，於X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術，術後各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院後注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調達，氣血調和。患者及家屬表示瞭解。
05 需要明確的問題
01患者自述的記錄
患者自述的記錄屬於醫療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，並且加雙引號。如果已經整理了，就不要加雙引號。
因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應加上引號。
02病情的觀察和記錄
護士每天都要反覆進行同一項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那麼常規觀察和護理項目應該如何記錄呢？
如果首次記錄中，患者病情穩定，無不適症狀，而且在以後的觀察中，病情也比較平穩，那麼記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。
如果首次記錄中，患者有某些異常情況，後邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什麼時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，採取了什麼樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。
護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：
第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；
第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；
第三，各種疾病的初期症狀和合並症；
第四，各器官、各系統功能障礙表現的症狀。
03連續的護理記錄
護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的症狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。
體溫升高給予物理降溫以後要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。留置導尿的患者，如果拔除尿管以後，要記錄患者排尿的情況。
04護理措施記錄
1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等
2、執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施
3、合作的措施：氣管切開、心肺復甦、換藥等
05護理措施
指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。
06效果記錄
效果是指患者接受治療或護理後的反應結果，主要針對患者的健康問題採取措施後的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體徵的數據、觀察到的症狀、體徵的實際狀態。
07健康教育記錄
對常規的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；
對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；
特殊告知項目需讓患者或家屬複述、演示，瞭解患者和家屬已掌握的情況並記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映並記錄；
08轉床的記錄
因為許多的醫療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫生要下轉床的醫囑，然後護士應將病人轉床的情況記錄在護理記錄單上。
轉床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然後在後面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應該註明轉床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。
09請假的記錄
病人請假外出的目的、批准人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，並註明報告醫生的時間。
例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，於XX時查房發現病人離開病房，於XX時返回。
10轉護單的記錄
一般患者出現病危要轉記特護記錄單，病危終止後要轉記一般護理記錄單，並在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：
1、患者病情危重，醫囑已下病危通知，護理記錄單轉至特護記錄單。（書寫在一般護理記錄單上）。
2、患者病情逐漸穩定，醫囑已停止病危通知，特護記錄單轉至一般護理記錄單。
3、入院後即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩後再轉記。
11醫囑的記錄
長期醫囑中寫有護理級別、護理常規以及注意觀察的情況，醫生不可能把所有的常規內容都寫在醫囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規中的重要內容。如
1、醫生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡迴情況、巡迴時間並簽名。
2、氣管切開的患者：醫囑開出按氣管切開術後護理常規，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔併發症的發生等內容如實記錄下來。
3、醫生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。
4、特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況。
5、特殊檢查前的準備、注意事項應詳細記錄。
6、患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名、醫囑觀察的內容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫囑及上一班護理記錄單，以便於繼續觀察病情和及時處理。
12突發事件的發生及處理經過
如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。
13異常輔助結果告知並記錄
異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，並記錄。
06 書寫護理記錄單存在的共性問題
01記錄缺乏真實性
目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，蒐集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫於完成任務，只得馬虎從事，而出現編造、添加記錄、主觀臆斷。
02主觀臆斷
護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須註明“患者自訴等”。
例如：病人出現辱罵護士、隨便傾倒東西等現象，護士書寫為“患者精神異常”，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應描述體溫測量的數值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷。
護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，並以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應儘量避免使用無法衡量，摸稜兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。
03囑託性語言較多
如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔乾燥、加強患肢功能鍛鍊等。彷彿沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。
沒有體現因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。
04解決方法未體現
如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。
05連續性差，無動態觀察記錄
如生命體徵平穩，血壓平穩，詞語含糊。前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、採取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理後情況是否改善，是否進一步採取措施未做連續交待。
06護理記錄與醫療記錄不一致
甚至相脫節。尤其在臨床表現、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現病情變化，醫生未能及時處理，護士無法記錄。
醫生習慣將醫囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫囑的時間和執行醫囑的時間不一致，這與護士和醫生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。
07護理動態過程總結性少
護理記錄不能體現護理動態過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。
08不能真正體現護理行為
護理記錄不能體現護理行為護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重複，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。
如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體徵及注意事項等記錄常出現不完整現象。
09護理記錄不全
部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規定中頻次記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。
如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現噁心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。甚至次日補記，不能表現出實事記錄。
10護理記錄連續性差
我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。
要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。
11沒有體現因人施護和因病施護
相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：
一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；
二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；
三是隻遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。
12書寫不規範
字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至塗改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯、雙克、繼觀、神清。
07 護理文件書寫的原則
總體上要求
客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：詳略得但當、條理清晰、用詞恰當。
01客觀性
要求做到：看到什麼記什麼，做什麼記什麼，有什麼記什麼，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。
02準確性
要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體徵的數據均要準確無誤。
08 改進措施
01加強法律知識學習
提高認識，加強自我保護，應定期組織學習機關法律，法規知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫院和醫護人員自己。
02提高觀察能力
護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內涵。
03護理觀察和具體的護理活動
以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。
因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。
04加強業務學習
不斷提高專科技術水平，根據專科特點規範護理記錄單。患者不同，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。
05醫護溝通，避免記錄不符
醫護記錄不符主要是因醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產生。護士在發現醫生的記錄與自己不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄衝突。
總之，護理記錄單的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，在醫患矛盾日益增長的形勢下，醫療糾紛發生後，患者或家屬隨時會搶奪病歷，當場封存病歷現象，護理記錄單是具有法律效力的。
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來源：納洛酮的護理天地
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