上一讲我们详细讲了既往症，因为了解了既往症，基本上就理解了大多数保险不赔的原因，反过来，也清楚了购买保险的重要环节：健康告知。
那么有朋友就问了，如果自己购买了保险，万一出险理赔，保险公司到底是如何调查既往病症的呢？
还有的朋友也说，你看，我就说保险是骗人的吧，投保的时候不调查，出了问题就调查，想赖着不赔，还是别买了！
针对这些问题，我觉得有必要把保险理赔调查的一些问题，给大家用尽量简短的文章讲清楚。
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说起理赔调查，确实有必要先说清楚一个问题，那就是保险公司真的是非常无耻，投保不调查，理赔调查就是想赖账吗？
一、 保险公司为什么投保时不调查清楚？
如果你认为保险公司无耻，你真的冤枉保险公司了，投保时不调查过往病史确实是有原因的。
1、成本原因
是的，调查是需要人力、物力的，是需要消耗资源的，尤其是杠杆比较高的保障型保险，如果每一单都调查，保险公司基本就不要赚钱了。按照保险的设计原理，只有非常小的人群才可能发生理赔，将调查延迟到理赔阶段，可以最大程度的控制保费成本和提高调查效率。
换个角度，如果调查发现问题，客户无法投保或者不愿意投保，这个调查费用客户愿意支付么？答案是否定的。所以，即使说将调查费用分摊到保费里，也是无法操作的。
看到这，你心里肯定默默的说，保险公司真的坑啊，唯利是图！其实除了成本原因，还有一个保险公司绕不过的坎。
2、法律原因
保险公司即使排除了成本因素，愿意承担成本，实际上也是无法在客户未承保（签订保险合同）来提前进行客户背景信息调查，原因是法律不允许。
客户投保时，签订的只是单方面的投保单，并非与保险公司的实际保险合同，在此时，即使保险公司有能力和想法调查客户既往病史这些涉及客户隐私的情况，在法律上也是不允许的，因此，在实际的保险投保操作流程中，将既往症的调查通过健康告知的环节，让客户进行诚实告知。并根据告知情况，决定是否需要进一步体检，不少保险公司在这个体检环节也是会为客户支付相关体检费用的。
并且，最后在合同条款中，通过免责条款将无法理赔的病症，包括既往症列明，同时将可以理赔的疾病和疾病的判断标准也详细列明在条款中，客户需要重点关注这几个地方。
在申请理赔的时候，保险公司一般会要求客户签署一份声明，即保险公司可以通过查询职工医保（社保卡）/居民医保/新农合医疗就诊记录、查询医院就诊记录、查询同行业理赔记录，这也是保险公司进行风险把控的重要手段。
二、保险公司会不会依靠拒赔赚钱？
大家对于保险公司赖账是个普遍印象，主要原因是按照自己的常规理解，买了保险，出了险发生理赔，保险公司启动理赔调查的根本原因，就是因为如果拒赔，保险公司就省了理赔款，几百块的保费，几万甚至几十万的理赔，想想如果自己是保险公司，也可能会想方设法的赖账，对不对？
还有一个说法，关于航意险的，就有朋友出于善意，担心万一一架飞机上都购买了同一家保险公司的航意险，保险公司不是要赔死？
如果您也有以上的疑问，我劝你把心放到肚子里，因为保险公司赚钱根本就不是依靠拒保，或者说赖掉理赔款。保险公司不靠拒赔赚钱。
我在中资大型保险公司和外资保险公司总部工作多年，我看到公司很多考核指标，从来没有看到过关于把每年的理赔金额控制在一定范围内的管理指标。
实际上，理赔是每一家保险公司的正常工作内容之一，而理赔调查也是理赔环节里一个必要的环节。保险公司赚钱靠的利差（保费的投资能力），费差（管理效率），死差（出险概率），其中最主要的是利差，没有一家保险公司把拒赔款纳入盈利利润。
反过来，精算师会因为某款产品理赔发生概率过低而下架该产品，因为当一个产品或者一家保险公司的产品，非常难以理赔，这家公司和其产品口碑就非常差了，如果市场的口碑如此，公司离重组也就不远了。
所以，很多时候，保险公司是非常乐意见到自己的产品发生了理赔，如果没有发生理赔，也会拼命去蹭理赔的热度，因为他们知道，每一个理赔案件，其实是比CCTV黄金时间的广告宣传效果还要好，，而多数理赔款比广告费便宜多了。
再次说明一下，保险公司的盈利原理：保险公司盈利的主要来源是“利差”，例如年金保险主要赚取的就是利差：即利用我们所交保费的一部分做投资，赚取投资收益。因消费者购买保险后，多数不会立即出现，更多是在几年甚至几十年之后才出险理赔。保险公司就是利用这段时间差去投资赚取收益的。
因此，对于正常人的正常投保行为而产生的正常理赔，这个成本已经包含在产品设计时定价里，也就是保费里面了，产生的理赔对于保险公司来说，是早就已经测算好的成本。
所以，当一驾飞机里，如果失事，而乘客购买的都是同一家保险公司的产品，这只能说明一件事情，就是这家保险公司不仅已经实际垄断了航意险，而且几乎每个乘坐飞机的人都购买了这家保险公司的航意险，如果按照这个覆盖率去测算保险公司的航意险保费，我可以肯定，其保费不仅可以完全覆盖所有赔款，而且这家公司会非常赚钱。
三、保险公司会对哪些案件进行理赔调查？
虽然上面我已经解释了理赔调查实际上是个非常正常的风险管理动作，但几乎每个客户还是担心万一自己哪个小毛病投保时没注意，结果理赔时候才提出来并被拒保，那不是亏大了？带着这样的疑问，我请资深的理赔核赔专家总结了一下，保险公司到底会对哪些案件进行理赔调查，以便大家了解。
那么保险公司是不是对所有理赔案件都会调查呢？显然不会，也不可能。理赔专家告诉我们理赔调查启动是有一些基本逻辑判断的。
1、案件要素
案件要素主要包括：出险的时间、地点、人物、原因、过程、结果。
简单的说，就是如果客户发生了保险事故，本人或受益人来申请保单理赔，保险公司在受理理赔申请的时候，一定会对出险的时间、地点、人物、原因、过程、结果都会有最基本的了解，并记录在案。
通过对这些基本要素的了解、比对、分析，如果发现这些要素中的疑点，保险公司就一定会启动调查程序。有些保险公司也会定义保额范围，例如10万元及以上的理赔就会启动理赔调查。
2、除外责任
如果说从理赔案件本身上没有发现太多的疑点和问题，接下来保险公司就会从除外责任方面来排除相关风险。
有些理赔案件的发生，完全符合案件要素的所有的设定，保险事故也是真实有效的。此时，保险公司一般会对照着合同条款，一项一项地进行除外责任的排除。如果没有证据排除某种除外责任，或以现有的条件无法排除某种除外责任，就会派出调查人员前去调查。
例如自驾的意外险产品，会涉及到一些责任免除条款的确认，比如说酒驾、毒驾、无证驾驶等。因此，如果驾驶员发生意外，受益人去保险公司申请理赔的话，如果不能排除驾驶员酒驾、毒驾、无证驾驶等除外责任，就需要调查人员与相关的交警或法医去核实，启动调查程序。
3、投保动机
从投保人动机来追寻投保动机。特别是一般在被保险人反复出险或大额出险案件发生以后，虽然事故本身都是真实的，但遇到这种情况，从投保人的投保动机来追寻其是否存在道德风险就非常有必要了。
判断投保动机，主要包括寻访业务员或者投保人，了解投保人是否存在主动投保、超过自身经济实力的大额投保、在多家保险公司集中投保的情形等。
举一个例子，在正常情况下，投保人每年支出的总保费都是在自己经济能力可控的范围内，如果保险公司发现投保人的总保费支出远远超过了他的经济可承受范围，这个时候，保险公司就会启动调查程序。
再比如，一个人经济收入并不高，但在短时间内在多家保险公司集中投保意外险发生理赔，保险公司一定会启动调查程序。
4、索赔资料
索赔资料是最常见的启动调查的因素。索赔资料是否齐全、真实、互相印证、互相的逻辑关系等，如果发现疑问，就会启动调查程序。
欺诈骗保类的案件，最容易从索赔资料里发现问题。任何疑点如果没有合理的解释和提供更进一步的证明，就需要进行详细调查。
举一个例子，客户不幸罹患恶性肿瘤前来保险公司报案，提供给保险公司的证明材料中，仅有其住院证明和超声检查报告单，并没有保险公司最需要的活检病理化验单，保险公司要求客户提供，客户并不十分配合，于是保险公司就会启动调查程序。
5、索赔动作
索赔动作反映出索赔人的索赔动机，比如故意的延迟报案、找各种理由或借口故意阻拦理赔人员的调查、理赔过程中轻易表现出愤怒、延迟提交索赔资料、反复催促赔付、主动在理赔金额上作出巨大让步 等等。这些索赔动作就很容易能看出索赔人的索赔意图。
如果客户正常地申请理赔的话，一定会严格按照相关部门的理赔流程，提供的充足有效的证明材料，然后询问工作人员正常理赔所需要的时间。
如果客户心怀鬼胎，对理赔处理的时间要求很急切，对于保险公司要求提供的材料，也比较敏感（可能该补充的材料无法补充，或者整个事故都是伪造的，无法提供相应的材料），也可能会毫无理由的投诉相应的工作人员，反复地催促。
这个时候，通过索赔动作，也可以发现一些蛛丝马迹，启动调查程序。
6、经验（第六感）
对于经验丰富的理赔人员，第六感也是非常准确的。有时候，第六感也会成为调查人员启动调查的因素。
很多骗保案件，都是精心准备的，往往形式上很难判断真伪，但理赔人员的经验往往对于这类案件有着敏感的判断，这就好比，一般人很难判断扒手，而老警察一眼就能从人群中发现小偷一样。
综上我们来总结一下常见的保险公司启动理赔调查的种类，供大家对照参考：
1、短期内出险的必查
比如，购买终身或长期保险在一年内就出险。或者是刚刚过了等待期的重大疾病保险或医疗险就出险。
一年内出险，我们一般叫做极短期出险，这种出险保险公司是必查的，风险非常大。
而对于2年以上出险的客户，保险公司一般认为这类客户是优质客户，当然，如果出险疑点，一样会查。
2、理赔材料缺少或有问题的必查
3、投保前已有既往病史的
4、所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理的
5、投保单记载的职业与出险时的职业有很大差异的
6、报案时间过迟的
7、多家公司恶意投保
8、理赔过程多次催促，非常急迫
还有很多，不一一举例了。
四、理赔调查一般都查哪些
我们了解了保险公司启动调查的原因，还要了解理赔调查的途径和调查内容，了解这些，其实更容易让我们在理赔时，做好配合，让理赔调查更顺利，理赔更快。
保险公司理赔调查主要通过以下途径
● 社会医疗保险
包括城镇居民医疗保险、新农合等，这是最常见的调查途径，因为社保就医都已记录，查起来很方便。
● 医院、体检机构查询记录
根据用户的就医和体检记录，理赔调查人员就可以去相关医院或体检机构调查相关记录，以医院为主，例如医院病案室里有非常完整的住院、手术记录，如果被保险人在门诊看病的记录超过时间无法在医院系统里查到的，保险公司的调查人员通常会向可能就诊的科室递交调查介绍信，负责的医生见到介绍信则有义务配合调查并签署调查笔录。
● 其他保险公司了解理赔、投保记录
保险行业协会已经开发了信息系统，各家保险公司都可以联网查询客户在所有保险公司的理赔申请和过往的投保记录。
另外，社保卡详细记录了住院、门诊、药房买药等信息。所以，再一次提醒大家，自己的医保卡不要交给别人!如果有和重疾有关联(如高血压)的购药记录，会成为核保和理赔的隐患。
我国现在已经实施了电子病历，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了病人的信息，而且记录相互印证，往往牵一发而动全身。
● 理赔调查人员走访
除了上面的调查方式，还有就是理赔人员的调查走访，通过走访发现蛛丝马迹，这有点像侦探了，但确实不少骗保的案件是通过理赔人员辛苦走访获得线索的。
五、问答
1.我已经按照保险公司要求体检了，还会有既往症的问题吗？
体检，包括健康告知，并不能完全取代既往症的调查，因为体检和健康告知只能规避一些既往症，即使通过了体检和健康告知，也只是对告知和发现的疾病，而对于没有告知和发现但影响承保的既往症，仍然需要进一步调查。
另外，有的指标再一次体检中可能正常，单单通过一次体检的判断也是片面的。
2.今年的体检和前几年的不一样，去年的异常项可以不告知吗？
答案是：看实际情况；
有一些身体的常规指标，会随着生活习惯的变化而变化，比如关于体重BMI这项指标，通过合理的锻炼都能达到增肥或减肥的目标。这类常规体检指标，最好是半年内的体检结果；
另外一些特殊情况，比如现在最常见的甲状腺结节，子宫多发性肌瘤。医学上来讲，都是比较难消失的，投保时，请将之前两次的检查结果都上交，把情况说清楚，剩下的就交给核保部判断吧。
3、我的一些治疗是五年前或十几年前，理赔调查出来，会影响理赔吗？
在这里，我得提醒大家，对于如实告知，不必过于紧张，例如问题里五年或十几年前的病，一般来说还是建议大家开始投保的时候就直接告知保险公司，保险公司（包括医疗机构）对于普通的疾病治疗，五年及以上不发病一般都就会认为是痊愈了，理赔人员一般不会纠结于此。司法实践也告诉我们，这些已经治愈五年以上的理赔案件纠纷原因，一般保险公司输的概率很大，除非保险公司有明确的医学证明多年前的治疗对于此次出险有非常强的逻辑关系，实际上很难，既然铁定会输，何必纠结。
反而故意隐瞒病史，又被保险公司查出来，那么保险公司是有权利拒绝给付保险金的。
如果你不清楚哪些告知、告知范围，可以咨询专业的有经验的保险专家，获得相关支持，以便获得切实的保险保障。
最后，提醒已经购买了保险的用户，在就诊的时候，给医生描述疾病的时候，别忘记告诉医生你购买了什么保险，其次对于患病的描述，要注意措辞，这样就尽量避免医生在就诊记录里乱七八糟记录，造成后续理赔困难，白纸黑字的东西写进去，就是最强的证据，如果大家关注理赔的问题，后续我将继续这个话题，欢迎评论区留言。
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