-導 讀-
腎臟是藥物代謝和排洩的重要器官，當腎臟功能發生變化時，藥物代謝特別是通過腎臟排洩的藥物隨之發生變化。進行透析治療的患者，藥物的清除規律更為複雜，對正在進行急性或慢性透析的患者用藥時，首先應瞭解透析是如何清除和代謝的。同時結合患者病情、個體差異等，嚴密監測透析中用藥。
1、影響藥物可透析性的因素
- 藥物的轉運
在血液透析中，藥物時通過彌散、對流或附著於透析膜上從血中清除。
彌散指在單純血液透析過程中藥物從高濃度向低濃度移動，對流指單純血液透析濾過時藥物隨著血流通過透析膜，藥物也可附著在濾器表面從循環中移除。
- 藥物特性的影響
藥物的相對分子量是決定能否經透析清除的重要因素。
溶質相對分子質量的大小，通常按相對分子質量小於300為小分子，300~12000為中分子，大於12000為大分子。小分子以彌散方式更容易通過透析膜孔，如果透析膜孔容許藥物通過，則更便於大分子以對流方式通過。多數藥物的分子量小於1000，在常規血液透析時更容易彌散，用高通量膜及增加超濾且延長透析時間會改善相對分子質量大於1000藥物的清除能力。
- 藥物與蛋白結合特性
藥物在體內大部分與蛋白質或組織結合，而遊離於血液中的藥物才可被透析清除。
如與蛋白質結合率高的藥物或與組織蛋白結合的藥物不能被透析清除，但可通過吸附和灌流方式清除。當出現嚴重低蛋白血癥時，藥物遊離增多，清除也增多。當發生腹膜炎時，腹膜通透性增高，某些蛋白質可通過腹膜，與蛋白質結合的藥物有可能一同被清除。蛋白結合率可被多種因素影響，理論數值可能與實際情況有一定差異。
- 藥物分佈和可溶性
藥物的分佈容積 (Vd) 指藥物向體內組織分佈的廣泛程度。
Vd大的藥物，組織分佈程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd小的藥物可被移出的量較大。影響分佈容積的因素有 ：水溶性與脂溶性程度，與組織或蛋白結合程度。重症患者的實際Vd與理論值有很大差異，而且存在個體差異。Vd≤1L/kg的藥物易被清除，Vd≥2L/kg的藥物難以清除。高通量血液透析可將較高Vd的藥物迅速從血漿中清除，降低血藥濃度，但一次透析清除只是體內藥物一小部分，在兩次透析之間，血藥濃度會迅速回升。持續腎臟替代治療 (CRRT) 可持續緩慢地清除高Vd藥物，此過程中藥物可從組織到血漿進行重分佈，其在血漿濃度的改變很小。
- 30%原則
總體清除是腎和非腎清除之和。
從臨床角度考慮，血液透析將增加總體清除至少30%，因此，高度非腎清除的藥物很少受到血液透析的影響，但因腎衰竭也會影響藥物的非腎清除，有時難以決定用量，用藥時需要注意。除藥物分子量、藥物與蛋白結合特性、藥物的分佈容積外，給藥時間、藥物篩選系數、藥物電荷以及藥物轉運方式等都是透析治療中需要考慮的因素。
2 、透析方式對藥物排洩的影響
- 血液透析（HD）
常規血液透析只能移出較小分子量、水溶性和不與蛋白質結合的藥物。高流量透析、高通量透析器透析可增加藥物的移出。影響藥物清除、與透析相關的因素有 ：透析器膜孔大小、膜面積、膜結構、膜表面的電荷、膜超濾係數 ；血流速與透析液流速、血液透析時間、間斷透析或連續透析。
- 腹膜透析（PD）
藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經腹膜毛細血管內移至腹腔內。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積和腹膜血管病變等因素相關。腹膜透析對藥物的清除低於血液透析，主要因腹膜透析液流速緩慢 (7mL/min)。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合併低血壓、腸繫膜血管病變、大網膜血管硬化或血流減少，可使藥物清除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度或伴有腹膜炎，都可增加藥物清除。
- 持續腎臟替代治療 (CRRT)
因使用高通量血液濾過器、長時間連續治療、大劑量置換液，使 CRRT 較常規血液透析對血漿水分及未結合的溶質有更強的清除作用。可以清除分子量為 4 960 D 的藥物。連續性與間斷性腎臟替代治療因治療時間不同、應用透析器不同，對藥物的清除 ( 藥物分子大小、清除量 ) 不同。
- 血液灌流和血漿置換（HP/PE）
可清除脂溶性、大分子及蛋白結合率高的藥物， 血液灌流對藥物清除的影響因素有 ：吸附劑對藥物的親和力、血液流經吸附劑的速率和藥物從外周組織到血液達到平衡的速率。血漿置換可移出與血漿蛋白結合的藥物，但與組織結合的藥物不易被移出。
3、透析因素對藥物清除的影響
- 透析器的選擇
透析器的特性如透析膜的性質、面積、藥物-透析膜的電荷作用和膜結合也影響藥物的清除。各種膜對藥物的清除不同，其中聚碸膜僅丟失微量蛋白。透析膜面積大著清除多。帶陰電荷的膜對帶陰電荷的藥物有排斥作用，藥物被膜吸收後其清除下降。孔徑的大小支配著可能通過的藥物的大小。因此，多樣化的透析膜，在使用時要仔細瞭解其對藥物的可透析性。腹膜是固有的，對藥物的轉運很少改變。
- 液體流速的影響
藥物的清除還受到透析液的流量、血流量、溶質濃度、pH、溫度以及透析對流等因素的影響。透析液和血液通過透析膜時往往呈相反方向移動。透析液流速取決於透析類型，最高可達800ml/min，血液流速可達500ml/min。血液流速越快，藥物越容易接觸透析膜而移出，一旦藥物通過濾器，將蓄積到透析液中，使濃度梯度減少。透析液流速越快，藥物從透析液中移出越快，維持了彌散所需的濃度梯度。因此，當解釋藥物的可透析性時，流速是必須考慮的因素。
參考文獻：
林曰勇，餘毅.血液淨化對藥物代謝動力學的影響[J].世界臨床藥物.
王質剛，於陽，鄭法雷等.血液金化學[M] .腎衰竭與透析治療的臨床藥理學.北京科學技術出版社
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