七 六 三
這是一次曠日持久的
尋醫之旅
曄問
問尊嚴，問名聲
問靈魂，問態度
……
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「
李大衛
有溫度，有技術，有擔當
」
人 物 介 紹
李大衛，復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科副主任醫師，副教授，碩士生導師，上海交通大學醫學院與美國M.D.Anderson癌症中心聯合培養外科學博士，美國哈佛大學醫學教育培訓教師。中國醫師協會肛腸醫師分會腹腔腫綜合治療學組委員，秘書。中國醫師協會肛腸分會轉化醫學委員會委員。中國抗癌協會中西醫整合腫瘤專業委員會委員。中國研究型醫院學會精準醫學與腫瘤MDT專委會青年委員。上海市抗癌協會胃腸腫瘤腹腔鏡專業委員會委員。上海市抗癌協會腫瘤微創專委會腔鏡外科學組委員。上海市抗癌協會大腸癌專委會早診早治學組委員。美國臨床腫瘤學會會員。上海衛計委優青，上海科技啟明星，上海浦江人才，教育部國家獎學金獲得者。主要從事胃腸道腫瘤和復發轉移腹部腫瘤的微創外科治療和綜合治療。主持國家級及國際合作項目10餘項，累計研究經費500餘萬，在國際權威學術期刊發表論著30餘篇，參與編寫多部著作。先後獲得“上海青年科技啟明星”、“上海市浦江人才”，“上海市優秀醫學青年”;上海市優秀青年醫師;中國臨床腫瘤學會35位中國最具潛力青年腫瘤學者。研究成果獲得國家科技部高等學校科學研究優秀成果獎（科技進步獎）一等獎， 以及上海科技進步獎一等獎。醫療特長: 特別擅長極低位直腸癌保肛手術、胃腸道腫瘤手術根治性清掃以及複雜多原發腫瘤的腹腔鏡微創外科治療。
1 從醫之路
泰安，五嶽之尊泰山腳下，一條西流入黃的大汶河如玉帶纏繞於泰山之陽。李大衛，出生於這樣一個依山傍水的秀美小城。
“人家是富二代，我算是醫三代了。”他說。
民國時期，李大衛的外祖父曾在傳教士手下當學徒，滿師後獨自行醫辦醫院，在兵荒馬亂的年代醫治一方百姓；他的父親是泰安市腫瘤醫院腫瘤外科主任，母親則是一名護士。
作為典型的“醫三代”，李大衛深受父親的影響。童年時期，父母親經常值班加班，而李大衛就在醫院裡獨自玩耍，別人看似神秘的手術室，在他如同串門一樣習以為常。
“人家是在陽光下成長，我是在紫外線和消毒水的味道中成長。”他笑道，醫院很自然成為他另一個家，甚至摔跤擦破了皮，他會獨自跑到急診室，用父親教的方法給自己清創換藥。
李大衛的人生第一個偶像，也是父親。
80年代末，一個農村小夥子逃票上了火車，查票時跳車，摔成了重度顱腦損傷，送到醫院已經奄奄一息，是父親主刀把他救活了，同時，因為小夥子身無分文，科室湊錢給小夥子買了一個月伙食，小夥子在醫院住了一個半月，一分錢沒花，痊癒出院了。後來，小夥子父親賣了家裡的牛，奔波千里找到醫院，見了面就給父親跪下了。
“救了一條命，也就是救了這一家。”這個場景，如此遙遠卻又清晰的定格於李大衛的腦海中。
有榜樣在身邊，學醫就是順理成章的事。高中畢業，李大衛考入了山東第一醫科大學。平靜的大學生活，除了系統學習醫學專業知識以外，他總覺得，還有很多的醫學問題沒有答案，而自己卻懵懵懂懂。
“感覺到了門前，卻不知道如何開門。醫學上的問題，本科的學習還遠遠不夠，而我還沒有掌握研究的方法。”
於是，李大衛早早決定考研，畢業時順利進入上海交通大學醫學院繼續攻讀碩博學位。
李大衛的博士生導師，是上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院彭志海教授。這是一位非常出色的普外科學專家，特別在肝移植方面是國內的頂尖專家，很多方面的工作都是國內領先的。包括主持完成上海首例減體積式原位肝移植、上海首例肝腎聯合移植、上海首例重症肝炎急診肝移植、上海首例胰腎聯合移植等等，同時擔任中國醫師協會器官移植醫師分會副會長、中國醫師協會器官移植醫師分會第一屆移植管理專業委員會主任委員，上海市器官移植研究中心主任等很多學術職務。同時，他還是一位科學家，在科研方面一直保持了極大的熱情和專注，取得了很多國家級成果。
“我對外科的理解和風格深受彭老師的影響，他屬於學院派，手術操作規範嚴謹，解剖精細簡練，手法細膩，極具觀賞性。”在李大衛看來，彭教授就像一個苦行僧式的人物，對名利、物質慾望很低，但極為注重學術研究。
“他像一尊戰神，永遠都是精力充沛，臨床、科研、行政、教學、學術講課連軸轉，做完肝移植手術，還要跟我們討論科研進度。”
李大衛覺得，跟隨彭志海教授的這些年，最受影響的就是老師踏實嚴謹的為人做事的風格，不斷開拓的堅韌意志，和對外科技術追求極致的態度。不知不覺中，他似乎也有了老師身上的某些特定氣質：低調做人，高調做事。
“我很幸運遇到很多好的老師。”那些年，李大衛還跟隨普外科裘正軍主任學習胃腸道腫瘤腹腔鏡微創手術。裘主任手術非常全面，肝膽胰胃腸手術都精通。在這兩位導師眼裡，李大衛是一個勤奮好學追求上進的年輕人，身上都有他們早年的影子。
2
科室發展
2010年左右，腹腔鏡微創外科技術在國內迅猛發展，對於外科醫生來說，有一種神秘的“時尚感”，微創手術的特點是手術視野放大，操作更為精細，損傷小，病人恢復快。同時，外科專科化發展也是趨勢，特別對腫瘤疾病來講，多學科綜合治療（MDT）模式成為了標準。復旦大學附屬腫瘤醫院，無疑在這些方面都是國內領先的。
而彼時，李大衛已經來到了復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科工作。
他跟隨蔡三軍教授學習，蔡教授時任腫瘤醫院大腸外科主任，復旦大學大腸癌診治中心主任，擔任中國抗癌協會大腸癌專委會主任委員等職務，在業內享譽盛名。
“我反覆研究過蔡老師的手術，主要是結腸癌、直腸癌的根治術，蔡教授的手術風格簡潔到極致：斷血管，根部血管結紮，淋巴結清掃，標本移除，吻合，每一步流程都被模式化了，就像計算機的初始化設置一樣，他將手術的每個動作都提前設計好，不允許在每一個流程中有任何多餘的動作。”跟隨蔡老師的幾年時間，李大衛一直在給老師做助手，收穫很多。
第一次主刀，對李大衛來說是很自然的過程，因為前面已經有多年的積累和訓練了。
“我喜歡追求完美，在做腹腔鏡手術時，要做到儘量動作輕柔，解剖清晰，清掃到位，所以，我的每一臺手術，所需要暴露的血管都清晰可見，速度也不會太慢。就像做右半結腸手術，遇到腸繫膜上靜脈時，有些醫生會害怕接觸到這根大血管，但我每次都會去充分顯露它——走在正確的解剖層面上，反而出血更少。當然，寧可慢一點，也一定要按照規範，一步一步去做。我做手術時不會猶豫，外科醫生一定要果敢決斷。最重要的一點，所謂難啃的骨頭，我從不畏懼——手術越難，越要迎刃而上。”李大衛說道。
回顧曾經打過的多次硬仗，李大衛記憶猶新。
一次是在2016年過年前夕，一位96歲的老太太，患有結腸癌，已經梗阻了，家人才帶老人來醫院，來醫院的時候，局部腫瘤已經有侷限性穿孔，所以一直在發熱，身體虛弱，腹脹難忍。
“過年的時候，出於安全考慮，醫院一般不大願意做大手術。但那時情況緊急，老人已經有譫妄表現。病人已經等不到過年了。”
於是，李大衛和家屬充分溝通，準備盡全力搏一把，家屬同意了。出於病人基礎情況的考慮，只能半身麻醉，手術還必須要快，輕柔，儘量創傷降到最低。“真的像老古董了，必須輕拿輕放。”
整臺手術做了1小時20分鐘，腫瘤完整切除。前兩年，這位老人還聯繫過李大衛，身體一直還不錯。
有一位結腸癌的病人，腫瘤很大，侵犯了十二指腸胰腺，要做胰十二指腸同時聯合右半結腸手術，這臺聯合臟器切除手術，在腹外科中應該是僅次於肝移植的大手術，當時在術前已經做好了周密的預案。家屬遇到李大衛就失聲痛哭，拜託他一定要救自己的親人，在李大衛提出手術方案時，家屬的態度很堅決。當然，手術是成功的。
“所以，一臺漂亮的高難度手術，不光是醫生的功勞，家屬的支持配合理解，也很重要。”
還有一個30出頭的年輕父親，家境困窘，拖著兩個孩子，來就診時腫瘤侵犯了胰尾和脾臟，腫瘤近二十公分，李大衛覺得，如果不做這臺手術，一個家庭的頂樑柱就沒了。而病人的病情比較特殊，只是局部病灶厲害，癌症並沒有擴散，腫瘤生物學行為非常好，李大衛說，這樣的病人更值得醫生去搏一把。
“像這樣來自天南海北的病人很多，他們往往都是看了很多家醫院，是抱著最後一絲希望來的，真的不忍心放棄他們。”
3
以人為本
怎樣才算一臺成功的手術？
談及這個問題，李大衛認為，腫瘤外科手術除了遵循操作原則以外，還要秉持以人為本，根據病人的不同情況，進行不同的方案。
保肛，就是一個值得探討的話題。直腸癌術後，許多人切除了肛門，身上掛著糞便袋，生活質量嚴重受損，患者往往對保肛的意願很強烈。那麼，保還是不保，如何選擇？
例如，有些病人，腫瘤生物學行為或功能上不適合保肛手術，在技術上雖然可行，但是對病人來講沒有任何意義，這樣的情況下，外科醫生不應該為了炫技而犧牲病人的利益。當然，對於合適的病人，有條件的話，還是應該盡力去保。
李大衛介紹：直腸癌治療需要全程管理的理念，首先進行準確的手術分期，根據分期、腫瘤的生物學特點、肛功能、個人意願，制定一個全程的保肛策略，絕不是外科醫生拉進來就開刀這麼簡單。同時，結合腔鏡技術，可以更微創合理地把保肛手術發揮出來，比如腔鏡下內括約肌切除——把直腸最遠端的一段肌肉切掉，就能夠使遠切緣延長一兩公分，能完成保肛。
那是“極限保肛手術”，腫瘤已經距肛門三公分了，在遇到李大衛之前，許多病人已經走投無路，都說保不了，最終遇到了李大衛，也算是一種幸運吧。
這些手術，給了李大衛很大意義上的成就感。
“保肛手術對病人的生活質量，是改變命運的幫助，在輾轉一次次失望時，遇到了人生的轉機，一定是極致的歡欣鼓舞。”
當然，切除腫瘤後，還需考慮肛門功能，就像修車，光外型好發動機不行，那修車沒有意義，所以術後的隨訪，包括告訴病人如何進行肛門功能訓練，這些都很重要。李大衛之後做過很多臺以年輕人為主的超低位的保肛手術，大部分病人肛門功能都恢復非常好。
所以，李大衛說，一臺成功的手術，應該是適合病人的手術。
“當然，這樣的手術非常考驗醫生的專業性，醫生要對腫瘤的綜合治療非常瞭解，外科醫生一定要知道治療過程中，還有其他的更多武器可以選擇，你可能不只有刀，還有劍、飛鏢……”
李大衛坦言，醫生和病人之間會有很多信息不對稱的情況，病人可能會對更好的治療方式不夠了解，所以，醫生很大一個責任就是和病人溝通，讓病人瞭解到自己可以選擇的治療方式，自己會面對什麼樣的手術，可能會有的風險，讓他們瞭解到，自己的身體將會面對怎樣的安排。
這才是，以人為本。
口述實錄
唐曄
您從專業角度，介紹一下直腸癌保肛手術治療的過程，以及未來腸癌治療的發展？
李大衛
好的。從專業角度來講，第一，要進行準確的術前分期，包括侵犯深度、有無轉移外侵等等；第二，根據病灶特點，病人的治療意願，腫瘤生物學特點，個體化地制定保肛策略，第三，進行術後的跟蹤隨訪，對肛門康復訓練，這就是直腸癌保肛治療的全程管理。
這裡，我想介紹一下腸癌治療未來可能出現的亮點：目前腫瘤治療已經逐漸進入到精準醫學時代。根據基因分型，分而治之，就像中醫的同病異治，異病同治。幾年來，最熱門的還是免疫治療。一些有特殊基因亞型的病人，可以通過免疫治療，旨在激活人體正常免疫系統，依靠淋巴細胞的殺傷功能，殺滅癌細胞和腫瘤組織。與以往的手術、化療、放療和靶向治療不同的是，免疫治療一旦有效，往往可持續緩解。圍繞著免疫治療，包括如何與放化療、靶向藥物等手段聯合，如何選擇適合的病人，如何把免疫“冷腫瘤”變成“熱腫瘤”，未來都會有很多進展。同時，針對一些少見基因突變或融合的小亞群病例，如何使用特異的靶向藥物治療，也是探索的熱點。比如腸癌中NTRK融合突變的病人，使用拉羅替尼效果就很好。
對於直腸癌來講，國際上有一些最新的進展：放療聯合免疫治療，可以使很大一部分病人達到臨床上的完全緩解（CCR），但是這並不意味著百分百沒有腫瘤了，但這部分病人達到臨床完全緩解以後，通過非常密切的隨訪，一旦復發，補救手術，預後也很好，通過時間換取可能的非手術保肛，這就叫作觀察等待策略。在未來，如何提高CCR的效率，採用哪種治療手段，都是值得探索的。
唐曄
從醫那麼多年，您最大的感觸是什麼，做個好醫生需要具備怎樣的素養呢？
李大衛
我是山東人，山東是孔子的家鄉，是儒學的發源地。儒學的核心思想是“仁”，“仁”在不同的行業，都可以有不同的理解，在醫療行業，我認為，是一顆為病人著想的心：第一，對病人儘量有更多的關愛，包括讓病人充分知情，這是對病人和家屬的尊重——腫瘤病人普遍焦慮，良好的溝通可以減輕緊張和恐懼；第二，根據病人的具體情況，制定個體化的最合適的治療方案，最合適指的是，療效最好，生活質量最好——人不僅要活著，還要有尊嚴地活著。
唐曄
有沒有深刻印象的病人？
李大衛
其實還挺多的，比如有一個才20歲出頭的直腸癌女孩，剛結婚不久，還沒有生育。腫瘤距肛門三公分，我給她做了低位保肛的手術，手術非常順利，預後也很好，後來女孩懷孕生子，還帶了小孩來看我，情況一直都很好。
唐曄
您有沒有遺憾？
李大衛
遺憾確實有。陪伴家人的時間很少，除此以外，我特別推崇英國著名神經外科醫生亨利·馬什的一句話：每一個外科醫生的內心深處，都安放著一塊屬於病人的墓地。在醫學技術的範疇以外，我常常陷入沉思：如果換一種方式治療，對這個病人會不會更好一點，痛苦會不會更少一點，其實，沒有如果。醫生既有力挽狂瀾拯救病人的成就感，也有無法扭轉不利結局的無助和痛苦。醫者之路，亦是修行之旅。仁心，仁術，缺一不可。
唐曄
目前，您在臨床上最關注什麼呢？
李大衛
一是直腸癌保肛治療。保肛治療一直以來都是難點和熱點，除了外科技術，還有很多新的非手術治療進展，包括放化療、免疫治療等綜合手段，在保證療效同時，可能讓病人免除手術的創傷痛苦，非常值得關注和探索。二是健康宣教。因為腸癌有幾個特點，第一，中位發病年齡大概是在70歲，這是個老年病，我們建議，到50歲以後——美國癌症協會定為45歲，應該定期進行腸鏡早篩檢查。也有一部分病人很可惜，二三十歲查出腸癌晚期，很大一部分與是遺傳相關，有典型的家族遺傳傾向，這部分病人，我們就要做遺傳性腸癌患者的家系管理，及時告訴病人和家屬去做癌症風險的諮詢和篩查。
腸癌的發病率，在中國排在第三四位，在一線城市北上廣，腸癌的發病率在十萬分之五十左右，發病率呈上升趨勢，而在美國，由於早期篩查比較到位，腸癌的死亡率和發病率在逐年下降。
唐曄
在工作中會有焦慮感嗎？
李大衛
總會有壓力，這種壓力是正向的，希望可以收穫更好的自己，不負韶華吧。三人行必有我師，要吸取眾家之長，我在努力中，沿途的風景也很重要。
唐曄
工作之餘，您有哪些愛好呢？
李大衛
外科醫生需要良好的身體素質，我平時會踢球，偶爾有時間釣釣魚，下盤棋（笑）。週末陪陪家人小孩也是很愉快的事。
唐曄
這兩年，做過哪些您覺得有意義的事情嗎？
李大衛
我做過一些健康宣教，也參與過不少義診。宣教是大有必要的，講講早期篩查的必要性，或者聊一聊健康的生活方式，有時候就能幫到別人。另外，我現在也帶學生了，也有一個自己的科研團隊，我喜歡跟大家討論一些最新的進展或者文獻，暢想、展望，感覺很好。
唐曄
很多大學已經開學了，如果請您對醫學生講一堂無關專業的課程，您會上什麼課？
李大衛
不忘初心，忠實內心的想法。有個統計，做醫生10年20年後，把醫生作為終生事業的也就只有30%。亂花漸欲迷人眼，經濟時代的誘惑很多，醫生是很辛苦的，但做的事很有意義。從我自己角度來講，我能做的就是，將報考志願時對醫學的那份情懷，保留在心。
唐曄
您有過在美國學習的經歷，見識了什麼？
李大衛
那是在讀博士的時候，在國家教育部公派留學生出國聯合培養的項目資助下，去到了德克薩斯大學M.D.安德森癌症中心做訪問學者。安德森癌症中心是全美最大的癌症中心，集合了最優質的醫療資源。在美一年半的留學時光是值得紀念的。
首先，美國醫生的教育培訓體制健全，醫療環境和設備條件優越；其次，美國醫生對於新的藥物，創新性臨床實驗和治療方案的實踐意識前沿，這得益於美國強大的生物醫藥行業技術支撐。中國外科醫生論手術量，經驗和手技一點不必比美國醫生差，但很多時候，治療指南還是要跟著人家後面。但是，我們也不用氣餒，中國有最寶貴的患者資源，醫生做臨床研究的創新意識和合作精神有了長足的進步，在很多領域，我們的臨床研究也得到了國際同行的認可和讚譽，未來可期。
唐曄
面對獨處彼國的孤獨，以及科研的壓力，您還是有所收穫的？
李大衛
是的。在國外的歲月累並快樂著。實驗進展不順利的時候壓力特別大，那時候，我幾乎每天晚上都待在實驗室，經常是一層樓裡最晚走的。德州的天氣很好，每晚抬頭看見星雲變幻。
在這種磨練中，我在國際期刊上發表了兩篇影響因子在9分的文章。重要的是，打下了做研究的基礎，學會了怎麼樣思考科學問題和研究方法。做科學研究時，我們很希望實驗結果就像我們設想的：A通過B變成了C，但有時候，它真的變不成C，一定要學會接受這種失落感和客觀性。同時，在國外認識了一些優秀的青年科學家，我們也一直保持研究合作，與優秀的人同行，也是很愉快的事。
採訪/唐曄 編輯/阿迪拉
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