心血管疾病是糖尿病患者常見的併發症，也是糖尿病防治工作的重點關注對象。我們不但要實施降糖、降壓、調脂、抗血小板等綜合干預措施降低心血管疾病的發生風險，還可選用具有心血管獲益的降糖藥物。
2008年，美國食品藥品管理局（FDA）要求新型降糖藥物開展心血管結局試驗（CVOT），證明其心血管安全性方可上市[1]。這些CVOT多納入長病程、接受多種治療、合併心血管疾病的2型糖尿病（T2DM）患者，證實了藥物對於心血管疾病的二級預防作用[2-5]。
然而，面對需要進行心血管疾病一級和二級預防、更廣泛的糖尿病人群，如何才能滿足治療需求？二甲雙胍這個降糖“一哥”再次進入研究者的視野。
01 一級預防：二甲雙胍再添中國“心”證據
其實，UKPDS研究已經證實，在新診斷的2型糖尿病患者中，二甲雙胍是具有“心”保護作用的降糖藥物[6]。在心血管疾病一級預防方面，二甲雙胍成為首個被證實具有獲益的降糖藥物。
而上述作用，逐漸被越來越多的研究驗證。中國一項回顧性、傾向性評分配對研究比較了3,400例接受二甲雙胍聯合改善生活方式的T2DM患者與3,400例僅改善生活方式的T2DM患者在心血管方面的結局[7]。研究顯示，二甲雙胍的使用使得全因死亡、心血管疾病、冠心病、卒中的發生風險顯著下降（圖1）[7]。
圖1 調整生活方式聯合二甲雙胍更顯著改善心血管結局
02 二級預防：二甲雙胍屢立戰功
除了在心血管疾病的一級預防中發揮作用，二甲雙胍在心血管疾病二級預防的研究中也屢立戰功。
REACH研究納入19,961例合併動脈粥樣硬化的T2DM患者的回顧性分析顯示，與未使用二甲雙胍相比，經二甲雙胍治療後2年死亡率更低(HR 0.76 [95% CI 0.65–0.89]; p<0.001>
另一項納入70,270例發生過急性心梗的糖尿病患者的回顧性綜述表明，與使用胰島素、磺脲類或二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4抑制劑）單藥治療相比，接受二甲雙胍治療的患者經歷更少的心血管事件（急性心肌梗死、心衰、卒中或死亡）(HR 0.90，95%CI 0.83-0.98）[9]。
心血管專家
降糖藥物對糖尿病患者心血管疾病的一級和二級預防作用，涉及藥物在臨床的應用策略，是醫生關注的焦點。在一級預防方面，除了經典的UKPDS研究外，二甲雙胍又有了“頭對頭”的中國證據。研究告訴我們，在T2DM早期就開始使用二甲雙胍，而且長期使用（研究中位隨訪時間62.5個月），是能夠帶來心血管獲益的。另一項在新診斷T2DM合併新診斷心衰患者中進行的前瞻性隊列研究也表明，二甲雙胍降低此類患者死亡風險達15%[10]。這與UKPDS研究帶來的啟示類似，均提示二甲雙胍治療T2DM宜儘早長期使用，更好保護心血管，改善預後。
二級預防方面，二甲雙胍在合併動脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者中，顯示出了確切的心血管獲益。這或許與二甲雙胍直接抗動脈粥樣硬化作用有關。研究表明，二甲雙胍改善血管內皮功能，減少NO形成，降低動脈粥樣硬化斑塊中活化巨噬細胞對脂質的攝取[12,13]。另外，REACH研究歷經2年，看到了死亡率下降的結果，由此可見二甲雙胍在二級預防中展現的獲益也並非一朝一夕的事情。
總的來說，應遵循國內外權威指南，將二甲雙胍作為T2DM患者基礎用藥和全程用藥，為更多患者帶來“心”獲益[11,14]。
周京敏 教授
復旦大學附屬中山醫院心血管內科學博士、教授、主任醫師、博士生導師。上海市醫學會心血管病分會委員兼秘書、上海市醫學會心力衰竭協作組副組長、上海市中西醫結合學會心血管病分會副主任委員。
參考文獻
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