左心耳中存在血栓普遍被认为是经皮左心耳封堵手术(LAAC)禁忌症，导管和器械操作稍有不慎则可能导致全身性栓塞，后果不堪设想。然而，在某些特殊情况下，当各种抗血栓治疗失败后，LAAC或许能成为一种应急策略以防止血栓栓塞。近日，一例来自西班牙Joan XXIII University Hospital的案例报道引发热议。
患者信息：
患者为79岁女性，永久性房颤，接受acenocumarol抗凝治疗，CHA2DS2-VASc评分为6，因出血性脑卒中入院拟行经皮左心耳封堵术。术前多角度TEE显示左心耳内存在血栓（图1）。
图1. TEE 135°显示多叶LAA，上叶存在小血栓(左图)，左心耳开口最大直径21毫米(右图)
手术过程：
手术植入LAmbre™左心耳封堵器的同时采用Sentinel™脑保护装置护航。脑保护装置经右桡动脉入路，分别置于右侧头臂动脉干和左侧颈总动脉。
手术在TEE的指导下，全程未注射造影剂。在左心耳开口前, 术者部分打开24/30 LAmbre™封堵器的固定盘（伞），随后推进输送系统至锚定区，在上叶血栓位置之前完成全部打开，紧接着后撤鞘管释放封堵盘 (图2)。
图2. 心耳开口部分打开固定盘 (左)；完全打开封堵器，封堵盘成新月状(右)。
TEE显示LAmbre™封堵器位置恰当，符合COST原则，封堵器最终被释放 (图3)。手术期间，脑保护装置未捕捉到任何碎片。病人手术顺利，术后无不良事件。
图3. TEE显示LAmbre封堵盘覆盖LAA开口，上缘无明显泄漏（上图），3D TEE与透视影像确认LAmbre的位置与稳定性（下图）。
操作要点：
在释放封堵器时采用了LAmbre™渐进式释放技巧(Partial Deployment)，于心耳开口逐渐展开固定盘，当输送系统来到锚定区时，固定盘已完全展开，最大程度地避免了器械与血栓的接触1。
结论：
在部分左心耳存在血栓的患者中，采用脑保护装置结合特殊的封堵器植入技巧行LAAC术是安全可行的，因此该情况不能视为手术绝对禁忌症1。
[Reference]
1. Mohsen Mohandes et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure in the Presence of Thrombus Using LAmbre Device and Cerebral Protection System. Korean Circ J. 2020 Mar;50(3):281-283
2. Tarantini G, D'Amico G, Latib A, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and left appendage thrombus: feasibility, safety and clinical efficacy. EuroIntervention 2018;13:1595-602.
