重疾定义新规范

此次修订版的最直观的变化就是从25种重疾修订为28种重疾、3种轻症并适度扩展了保障范围,先看一张总表:

重疾定义新规范

也有资深大咖总结了此次修订的七大特点,如图:


重疾定义新规范

重度疾病


01


严重恶性肿瘤


指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9恶性肿瘤范畴的疾病。


下列疾病不属于严重恶性肿瘤,不在保障范围内:


1、ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性,非侵袭性,未侵犯基底层,上皮内瘤变等,不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性,低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;

2、TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

3、TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

4、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌;

5、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

6、相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

7、未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(有丝分裂数<2/10 HPF 和 ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。


02


较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。


较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,且必须满足下列至少一项条件:

(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍(含)以上;

(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍(含)以上;

(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊 6 周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于 50%(不含);

(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。


03


严重脑中风后遗症


指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下,或不能随意运动;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天(含)以上;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。


04


重大器官移植术或造血干细胞移植术


重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术;


造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。


05


冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)


指为治疗严重的冠心病,实际实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。


所有非切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。


06


严重慢性肾脏病


指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到慢性肾脏病 5 期,且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。


07


多个肢体缺失


指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。


08


急性重症肝炎或亚急性重症肝炎


指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。


09


严重良性颅内肿瘤


指起源于脑、脑神经、脑被膜的良性肿瘤,已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且必须满足下列至少一项条件:


1、实际接受了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;

2、实际接受了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。


下列疾病不在保障范围内:

1、脑垂体瘤;

2、脑囊肿;

3、颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。


10


慢性肝功能衰竭失代偿期


指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:


(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。


因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。


11


严重脑炎或脑膜炎后遗症


指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:


(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下,或不能随意运动;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天(含)以上;

(3)根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为 3 分;

(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。


12


深度昏迷


指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。


因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。


13


双耳失聪


指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于等于 91 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。


注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。


14


双目失明


指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:


(1)眼球缺失或摘除;

(2)矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

(3)视野半径小于 5 度。


注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。


15


瘫痪


指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意运动,或肢体肌力在 2 级(含)以下。


16


心脏瓣膜手术


指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。


17


严重阿尔茨海默病


指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:


(1)根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为 3 分;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。


神经官能症和精神疾病不在保障范围内。


注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。


18


严重脑损伤


指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下列至少一种障碍:


(1)一肢(含)以上肢体肌力 2 级(含)以下,或不能随意运动;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天(含)以上;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。


19


严重原发性帕金森病


是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。


继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。


注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。


20


严重Ⅲ度烧伤


指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。


21


严重特发性肺动脉高压


指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg(含)以上。


22


严重运动神经元病


是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:


(1)严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管 90 天(含)以上;

(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经使用呼吸机 30天以上;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。


注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明


23


语言能力丧失


指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少 12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。


精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。


注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。


24


重型再生障碍性贫血


指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:


(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度

(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:

①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L;

②网织红细胞计数<20×109/L;

③血小板绝对值<20×109/L。


25


主动脉手术


指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸、开腹(含胸腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。


所有未实施开胸、开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。


26


严重慢性呼吸功能衰竭


指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭,经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件:


(1)静息时出现呼吸困难;

(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;

(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2) <50mmHg。


27


严重克罗恩病


指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。


28


严重溃疡性结肠炎


指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。


轻度疾病


01


轻度恶性肿瘤


指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴,但不在 “严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:


1、TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌;

2、TNM 分期为 T1N0M0期的前列腺癌;

3、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌;

4、相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

5、相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

6、未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(有丝分裂数<2/10 HPF 和 ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。


下列疾病不属于轻度恶性肿瘤,不在保障范围内:


ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:


a.原位癌,癌前病变,非浸润性,非侵袭性,未侵犯基底层,上皮内瘤变等,不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性,低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。


02


较轻急性心肌梗死


急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合

(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;

(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。


较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。


其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。


03


轻度脑中风后遗症


指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列至少一种功能障碍,但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准:


(1)一肢(含)以上肢体肌力为 3 级(含)以下;

(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。


在重大疾病保险的宣传材料中,如果保障的疾病名称单独出现,应当采用以下主标题和副标题结合的形式。

1、严重恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

2、较重急性心肌梗死

3、严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术——重大器官须异体移植手术

5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须切开心包手术

6、严重慢性肾脏病——须透析治疗

7、多个肢体缺失——完全性断离

8、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

9、严重良性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗

10、慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

11、严重脑炎或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

12、深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

13、双耳失聪——永久不可逆注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

14、双目失明——永久不可逆注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

15、瘫痪——永久完全

16、心脏瓣膜手术——须切开心脏手术

17、严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

18、严重脑损伤——永久性的功能障碍

19、严重帕金森病——自主生活能力完全丧失注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

20、严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

21、严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

22、严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

23、语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明

24、重型再生障碍性贫血

25、主动脉手术——须开胸或开腹(含胸腹腔镜下)手术

26、严重慢性呼吸功能衰竭——永久不可逆

27、严重克罗恩病——瘘管形成

28、严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术

29、轻度恶性肿瘤

30、较轻急性心肌梗死

31、轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍


相信定义会越来越规范,越来越与时俱进。

让老百姓拥有更多、更高、更与时俱进的保障是我们所有保险人矢志不渝的奋斗目标,全民保障,任重道远!


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