付老師是一位典型的知識分子，為人正直善良，性情溫和，1個月前因腦出血住院，入院後及時進行了手術治療，並未留下肢體的功能障礙，但性格卻表現出巨大的改變，表現為暴躁易怒，對醫護人員還比較耐心，但是對他的家人態度極差，經常打罵他的妻子。醫學上將這種情況定義為卒中後認知障礙。
腦卒中為臨床多發急性腦血管疾病之一，發病原因為腦血管阻塞或突然迸裂，引起腦梗死或腦出血，進而出現腦部神經組織損害所致。腦卒中好發於老年人群，隨著我國人口老齡化日益加劇，腦卒中發病率亦隨之增高，腦卒中後認知障礙發生率在24%-58%，其中３３％病人可發展為血管性痴呆［１－２］。
腦梗或腦出血後精神障礙對認知功能及日常生活能力均會造成極大影響，為導致我國城鄉居民致殘及病死主要因素之一，及早干預及治療腦梗或腦出血後精神障礙，不僅可減少或避免痴呆發生，且有助於提升病人生存質量。
腦卒中治療後出現精神障礙的原因是什麼呢？
人類的大腦是一個複雜而精密的儀器，人類對大腦的瞭解目前處於很初步的階段，打個比方說，如果把大腦比作一座房子，裡邊擺滿了琳琅滿目的物品，而我們目前探索的水平只是站在房子的外面，看到了這個房子有幾個窗戶或幾個門而已。
對於大腦精神情感的瞭解就更是微乎其微，傳統醫學認為人類的精神情感的功能主要位於雙側的前額葉，頂葉和海馬結構，但是隨著科技水平的提高，人們發現大腦各部位的腦組織存在廣泛聯繫。其他的腦部位的腦組織如果受到損害，也會造成精神情感障礙。
人體各個不同部位的神經細胞之間存在廣泛的聯繫，這種聯繫是通過大量的神經纖維實現的，這使大腦形成了一個複雜的神經網絡，通過這個複雜的網絡，人的思維活動得以實現，雖然這個網絡擁有一定的代償能力，但一旦出現大量的連接破壞，就會出現認知障礙。高齡、吸菸、飲酒、受教育年限短、高血壓、糖尿病、缺血性腦卒中病史等因素可以增加發病的風險。
腦卒中導致的精神障礙都有哪些表現
腦卒中導致的精神障礙主要表現為：執行功能障礙、記憶障礙、注意障礙、定向力障礙、失語等。
- 執行功能障礙：這種障礙最常見，表現為不能順利完成活動目標、不能正確判斷問題、難以做出活動計劃、無法控制自我行為、不能自我監測等，可能和額葉、小腦損傷有關。付老師的大部分症狀都是屬於這一類。
- 記憶功能減退：這種障礙非常常見，僅次於執行功能障礙，短時記憶、長時記憶均有不同程度的受損，如不能回憶自己經歷過的事情，不能回答“一年有多少個月？”，無法完成指定操作如騎自行車，這可能與海馬體、內側顳葉、額葉的損害有關。張醫生曾經見過一個患者，早晨吃完兩個小時之後再問他吃的什麼，他根本不能回答上來。
- 注意障礙；患者進行活動時無法排除外界干擾，不能處理進行任務所必須的各種信息。這種功能障礙對患者影響巨大，一個無法集中注意力的人是沒有辦法和任何人合作的。
- 定向力障礙主要包括時間定位和空間定位障礙。這類患者表現為對時間和空間上的概念不清楚，不明確，患者分不清，白天黑夜，分不清左右。患者不能回答時間定向和地點定向相關的問題，如“今天是幾月幾號？您現在在什麼地方？
- 失語：失於語並不是單純不能說話，有的患者表現為能夠說話，但不能聽懂別人的說話，有的還表現為不能寫字，不能認字，表現為表達能力、理解能力的受損或缺失，表達能力受損時常以手勢語或點頭、搖頭代替回答。張醫生遇到一位患者是個博士，他會5種語言，發病後他只能用英語表達，其他的語言在他的頭腦中消失了。
卒中治療後出現精神障礙都應該做哪些檢查？
- 神經心理評估：是神經心理研究中所常用的方法，神經心理評估常採取神經心理測驗的辦法，神經心理測驗是測量病人在腦損傷時所引起的心理變化的特點，瞭解不同性質不同部位的病損及不同病程時心理變化以及仍保留的心理功能的情況，可以為臨床診斷治療康復計劃提供有益的依據。
- 影像學檢查：主要為核磁檢查，包括彌散張量成像，功能核磁，磁共振波譜。
彌散張量成像：是通過影像學手段觀察顱內的纖維素的走形和完整性，研究發現，腦梗死或腦出血後精神障礙的患者，顱內纖維素連接明顯變得稀疏。
功能核磁簡單來說是觀察人體的各項功能在腦部的定位情況。通過功能核磁檢查，可以觀察病人神經功能受損的位置及程度，還可以觀察康復後顱內功能重建情況。
核磁波譜成像可以觀察腦組織內代謝的非侵入性的檢查方法，通過對感興趣區域的腦組織的化學成分進行監測，並進行定量分析，觀察腦組織代謝水平。簡單說可以通過核磁檢查，發現腦內化學成分的異常，依據檢查結果，給予相關的治療策略。
腦卒中導致的精神障礙應如何處理
- 藥物治療：主要包括奧拉西坦，尼莫地平和多奈哌齊等。奧拉西坦是一種提升智力的藥物，適用於輕到中度的血管性痴呆，老年性痴呆以及腦梗或腦出血等引起的記憶與智力障礙等。對於卒中引起的精神症狀有良好的療效。尼莫地平可以改善腦部的供血，同時抑制鈣離子進入細胞，對於促進神經的功能的恢復有明確的效果。多耐哌奇可以提升腦組織中乙酰膽鹼的含量，可以促進神經功能的恢復。
- 針灸治療:針灸治療對於促進腦卒中後精神和認知障礙的患者的功能恢復，療效明確，已得到了廣大醫生的認同，目前已經成為一種該病治療不可或缺的手段。
- 康復訓練：腦出血或腦梗之後的康復治療至關重要，卻往往容易被人忽視，治療之後的康復治療是促進神經功能重建的重要手段，必須及時進行。
1.日常生活 目的是使患者獲得最基本的生活能力，如穿著衣服、使用餐具進食、個人衛生、洗浴、整容、入廁等。還可訓練患者適應新的生活方式、方法、應用輔助器具的幫助，使用合適的家用設備等。
2.創造性訓練 在完成日常生活活動訓練後，逐步進入有一定難度的創造性技能訓練，包括以下技能性訓練項目：木工；紡織；縫紉；手工：如泥塑、陶器，藤器、竹器、繩器等手工藝編織；打字，資料分類歸檔等。
3.教育性活動 教育性活動是一項重要的內容，可以幫助患者早期融入社會生活，教育過程必須有耐心，就如同教小孩子一樣，如果可以請到專業的人士幫助訓練最好，如果由於條件限制，不能請到專業人士，可以由家人帶為訓練，向患者講授社會道德和自然知識，需要反覆講解直到患者掌握，這種活動可以解決患者適應生活中最困難的問題，這也是康復教育中首要解決的問題。
4.文體活動 文體活動有利於改善患者的心身功能，幫助健康的恢復。常用的文娛療法舞蹈，用於有情緒障礙及一般慢性病患者。舞蹈可以調整人體內的能量自然流動，同時可以增進人與人之間的非言語交往，有利於矯正病人的各種適應不良反應。還有旅行、唱歌、演出或欣賞、划船、釣魚、棋藝、音樂欣賞、演奏樂器、力所能及的球類活動等。
5.心理訓練 使用的手段是一些輕鬆有趣的消遣性活動，又名消遣療法。選擇患者喜歡的娛樂方式，娛樂方式有很多，家人可以根據患者的喜好做不同的選擇。此種訓練有助於改善患者的情緒與精神狀態，有效緩解患者的抑鬱，焦慮等不良情緒，還有助於主動配合臨床治療與康復治療。
針對腦梗死或腦出血後精神症狀的康復方法雖多，但臨床上對其療效的說法不一，並未找到一種適用於所有的精神障礙患者的方法，這需要不斷的探索，在臨床實踐中發現更優化的治療措施。單一的治療方式並不能解決所有問題，應該根據每一位患者的不同情況選擇綜合的治療方式。
以上是我對腦梗或腦出血後患者出現精神障礙治療的一些體會，如果您同意我的觀點，歡迎您關注和點贊，我是神外醫生張偉，創作不易，感謝您的支持，本文中所提到的藥物均為科普所需，具體用藥方法，請詳細諮詢當地專業醫生。
［１］ 張芳，程曉榮．認知訓練對腦卒中後認知障礙患者運動功能恢復的影響［Ｊ］．中華物理醫學與康復雜誌，２０１４，３６（９）：７２２－７２３．
［２］ 李永清．針灸聯合藥物治療腦卒中後認知障礙分析［Ｊ］．中國實用神經疾病雜誌，２０１２，１５（５）：８８－８９
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