作者：艾登病案
電子病歷作為新的病歷書寫及存儲方式，既保障了病歷書寫過程中字跡和格式的規範和統一，也為臨床醫生和管理人員提供了高效便捷的工作模式。
就醫學價值而言，電子病歷系統超越了傳統病歷的單純記錄功能，可通過調用系統中的知識庫，為醫生提供診療操作的相關提示，有效地降低了醫療過程中的失誤。
但就法律價值而言，作為電子數據，電子病歷存在著可重複修改、信息安全及軟件漏洞的隱患，影響了其真實性、合法性和關聯性，從而帶來了爭議，大大降低了其在法律效率層面的可信度。
隨著醫療衛生信息化建設的大力推進，電子病歷已經在醫療系統推行，其法律效力對於電子病歷的推廣與應用有深遠影響。
電子病歷要得到法律認可，是一個複雜的法律和技術的混合問題。有關電子病歷的最新規章制度，是2017年2月原國家衛生計生委辦公廳發佈的《關於印發電子病歷應用管理規範（試行）的通知》（以下簡稱“《管理規範》”），此規定已於2017年4月1日起施行。
本次《管理規範》主要修訂內容包括：
一是明確了電子病歷系統和電子病歷的概念，對電子病歷信息系統技術管理和電子病歷質量管理提出具體要求；
二是明確電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應符合相關行業標準和規範的要求，以利用促進電子病歷信息有效共享；
三是關於電子病歷的有關要求與電子簽名法相銜接；
四是明確封存電子病歷複製件的具體技術條件及要求。
《管理規範》距離原衛生部2010年印發的《電子病歷基本規範（試行）》已經過去7年時間，此次修訂不僅在概念上進一步明確了什麼是電子病歷和病歷系統，而且細化了章節，清晰地呈現了對電子病歷應用和管理的具體要求。
《管理規範》對電子病歷法律效力的影響
更具真實性
歸檔後可修改。《管理規範》第十七條規定：“電子病歷歸檔後原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批准後進行修改並保留修改痕跡。”此部分的調整，避免了因輸入錯誤不能修改，而帶來的電子病歷的真實性偏差，保障了電子病歷的真實性與準確性。
取消“電子病歷日誌”。《管理規範》第二十條取消了電子病歷日誌的使用，從而使操作人員、操作時間、操作內容及修改審核等信息完整地呈現在電子病歷中。此部分的調整，可以直觀地還原電子病歷生成的過程與操作，為其真實性提供了支持。
更具合法性
不強制使用電子簽名。 《管理規範》第十條提出：“有條件的醫療機構可以使用電子簽名進行身份認證，不強制採用電子簽名，同時也說明了僅可靠的電子簽名才具有與手寫簽名同等的法律效力。”由此解決了因醫療機構發展水平不一致，而帶來的電子簽名不統一的問題，使其法制架構更為完善。
修改電子病歷存檔形式。《管理規範》第十八條規定：“醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印後與非電子化的資料合併形成病案保存。”這一規定更符合工作實踐，也為電子病歷真實完整地作為法律證據提供了良好的基礎。
細化電子病歷封存。《管理規範》第二十三條至二十五條，對電子病歷的封存條件、要求、使用均進行了明確。電子病歷得到更合理的管理，可以更好地在工作中落實新的政策，從而更好地維護醫患雙方利益。
更具關聯性
《電子病歷基本規範（試行）》第十二條規定：“電子病歷系統應當具有嚴格的複製管理功能。同一患者的相同信息可以複製，複製內容必須校對，不同患者的信息不得複製。”《管理規範》中卻刪除了對相關內容的要求。是否允許醫務人員使用電子病歷複製功能是一個很矛盾的問題。
北京中日友好醫院醫務部副主任、國家DRG付費試點工作專家組成員焦建軍教授曾指出，醫院完全可以從信息技術和管理角度制訂可行性方案，對醫務人員進行約束。
他認為，合理、有用、反覆出現的信息是完全可以複製的，而這個度需要醫院謹慎把握。此部分的修改，將是否可以使用複製功能權放給醫院，醫院若能將這個度合理把握，既可以提高病歷完成的效率，也可以避免因複製而帶來的，對應錯誤導致的，電子病歷關聯性的失效。
提高電子病歷法律效力的對策
強化物質基礎
提高病歷質量。由於電子病歷採用輸入的方式書寫病歷，容易造成同音異字的錯誤，加上電子病歷提供了相似文檔可複製功能，常常使醫務人員忽略患者個體病情差異，使病歷質量下降。這些問題的存在破壞了電子病歷的真實性。所以，提高電子病歷的法律效力，病歷質量是根本問題。
按時完成病歷書寫。傳統的紙質病歷可以隨身攜帶，更便於醫務人員及時書寫，而電子病歷需要醫生處理完診療活動後使用電腦完成。當今醫務人員工作強度很大，常常無法在規定時間內完成病歷的錄入和簽字，如遇到醫患糾紛，缺項或超時的情況會使醫療過程被質疑。所以，按時完成電子病歷錄入和簽字，對於保障電子病歷的法律效力十分重要。
增強法律意識
電子病歷的使用節省了醫務人員的書寫時間，也為管理人員提供了更好的存儲備份方式。但高科技產物帶來的便捷，絕不是讓人們機械地完成任務，同時帶來的分歧和異議也應該被關注和重視。醫務人員只有將病歷的法律價值與醫學價值放在同等重要的位置，才能更好地維護雙方的利益。
提供環境支持
保障電子病歷系統安全性。從系統內部而言，不但要建立健全使用操作權限，也要防止越權訪問和非法篡改。建議開發全國統一的權限模塊，並由政府植入各級醫院的電子病歷系統，保障電子病歷的使用操作安全。
從系統外部來看，通過網絡傳輸的共享模式和訪問方式，都可能存在較多安全隱患和漏洞，容易為黑客所利用，對數據的安全構成威脅。建議軟件系統增加數據加密功能，使外部共享和網絡訪問的數據安全流通，才能作為真實可靠的法律依據。
建立第三方病歷存儲機構。在出現醫患糾紛時，因為電子病歷自身的動態可修改性，加上部分人群對電子軟件知識瞭解的缺失，電子病歷時常不被認可。建議成立一個獨立於醫院之外的第三方存儲機構，對電子病歷檔案信息進行存儲。在該存儲模式下，各級醫療機構定期上報需要存儲的電子病歷檔案信息，同時第三方不可對數據作任何修改。
目前，電子病歷在我國還沒有得到廣泛的應用，一方面是顧慮其安全性問題；另一方面是對電子病歷的法律地位認知不足，這在一定程度上阻礙了電子病歷的發展。雖然存在諸多困難，但電子病歷的價值毋庸置疑，電子病歷作為醫院管理信息化的重點之一，其發展前景值得期待。
參考文獻：
[1]淺析我國電子病歷的法律效力及其應用.[J/OL]
[2]孫慧子，董曉明，張淑英，沈麗娟.《電子病歷應用管理規範（試行）》對電子病歷法律效力的影響[J].中國醫院管理，2018,38（04）.
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