胸痛卻冠狀動脈造影正常，罪魁禍首可能是“它”

66歲的張阿姨有20年的糖尿病、10年的高血壓病史，在今年8月份的時候，走路過程中突發胸痛，伴有胸悶、出汗、坐立不安，休息半個小時後覺得緩解一些，被家人緊急送往醫院，心電圖提示心肌缺血，診斷為：急性冠脈綜合徵。經過藥物的積極干預治療，與張阿姨和家屬溝通，決定行冠脈造影檢查，但是造影檢查結果提示供應心臟的三根主力血管均正常，沒有發現明顯狹窄，難道張阿姨心臟沒有問題嗎？

答案顯然是否定的，張阿姨的心臟有問題，不能僅僅因為冠脈造影檢查正常而放鬆對心臟病的警惕。

長期以來，臨床心臟病學界對於冠心病的認識僅侷限於心外膜下冠狀動脈的結構和功能異常，但選擇性冠狀動脈造影只能顯示內徑＞500 μm的血流傳輸動脈，並不能顯示內徑＜500 μm的冠狀前小動脈和小動脈，而後者構成了冠狀動脈的微循環且其血管數量佔到了整個冠狀動脈的95%。說明冠狀動脈微循環是心臟血液供應的關鍵環節。

張阿姨症狀發作典型、同時合併有心血管疾病的危險因素：高血壓和糖尿病，引起這次症狀發作的罪魁禍首就是：冠狀動脈微血管疾病（CMVD）。

什麼是冠狀動脈微血管疾病?

多種致病因素作用下，冠狀小動脈結構和/或功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據的臨床綜合徵。

CMVD的結構異常表現為小動脈血管內皮功能障礙，導致血流通行障礙，在此基礎上，又會進一步導致血管痙攣的發作，引起功能異常，二者相互作用相互影響是導致發生冠狀動脈微血管疾病的基礎。

疾病的表現形式

CMVD的主要表現包括心絞痛、勞力性呼吸困難以及可能的心力衰竭，症狀之間的組合很常見。張阿姨的臨床表現就是屬於典型的心絞痛症狀，症狀發作與活動相關，伴隨症狀也提示病情非常不穩定，休息後稍加緩解。

大約30％～60％的CMVD患者會發生心絞痛，與傳統意義上的心肌缺血難以區分，二者均表現為勞力性發作和休息後緩解，因此，對症狀典型，冠狀動脈造影檢查卻沒有發現明顯狹窄的患者，需要詳細的詢問患者的病史信息，才能對病情作出科學合理的診療，降低患者風險。

患者也可能表現出稍加活動就覺得疲乏無力或活動時氣短不舒服，伴心力衰竭的患者可能存在水腫現象，例如下肢的水腫、腹腔或者胸腔的積水。

如何明確冠狀動脈微血管疾病

對於類似張阿姨這樣的患者，除了冠脈造影檢查，還需要收集以下信息來對病情作出診斷：

1、存在心肌缺血癥狀（如勞力性心絞痛、靜息型心絞痛或呼吸困難等）；

2、排除阻塞性冠心病（通過血管造影或冠脈CTA發現冠狀動脈狹窄＜50%或者FFR＞0.8）；

3、存在心肌缺血客觀證據（胸痛發作時心電圖呈現缺血改變）；

4、冠脈微血管功能障礙[心外膜下冠狀動脈無痙攣，乙酰膽鹼誘發心絞痛症狀和缺血性ST-T改變，CFR＜2.0，微循環阻力指數（IMR）＞25，慢血流：TIMI血流分級＞25]。

1．心血管疾病危險因素的管理

大多數CMVD患者的心血管疾病危險因素與動脈粥樣硬化密切相關，積極治療合併症是治療的重要目標，包括戒菸、減輕體重、充分控制血壓、治療糖尿病和相關的代謝異常、血脂管理、改善營養和定期運動。優化藥物治療可能改善冠脈微循環功能。

由於動脈粥樣硬化與CMVD之間存在密切關聯，低劑量阿司匹林（不耐受者改用其他抗血小板藥物）仍然是患者管理的重要組成部分。

存在動脈粥樣硬化的患者應開始或加強他汀類藥物治療，特別是存在CMVD時，應積極考慮。有證據表明，他汀類藥物可改善心肌缺血和CMVD。

傳統的抗缺血藥物，包括β受體阻滯劑和短效硝酸鹽，應被視為CMVD症狀管理的一線藥物。在症狀控制不佳的情況下，鈣拮抗劑和長效硝酸鹽可能有幫助。如果推測血管舒縮張力增加或痙攣是發病機制，鈣拮抗劑和長效硝酸鹽是首選。

普利類藥物（例如培哚普利、依那普利、貝那普利等）可通過阻斷血管緊張素II強大的血管收縮作用來改善動脈微血管功能。

雷諾嗪可通過減少鈉和鈣超載來改善心肌灌注，從而改善肌細胞鬆弛和舒張僵硬。但最近的一項隨機安慰劑對照交叉試驗顯示，雷諾嗪未明顯改善CMVD患者的症狀或冠狀動脈微血管功能。

總結

CMVD是一種結構與功能異常的微循環疾病，具有廣泛的風險因素，且與心血管不良結局風險升高相關。

在傳統意義做冠狀動脈造影檢查沒有發現明顯狹窄的患者中，還需要細緻的進行病史詢問，不能輕易放過症狀典型，又具有心血管疾病危險因素的患者，降低心血管不良事件的發生，這可能會對動脈粥樣硬化性心血管疾病的治療提供新的路徑。#清風計劃##健康真相館#

參考文獻：

1.Viviany R. Taqueti, Marcelo F. Di Carli. Coronary Microvascular Disease Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Options: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 2625-2641.

2.2017年《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》

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