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今年八月份吳先生罹患急性重症胰腺炎併發呼吸衰竭，入住ICU搶救，花費十三萬後病癒。
吳先生出院後提交資料要求理賠重疾，華夏人壽先拒賠，後被騰訊新聞等多家媒體報道，迫於壓力又和諧理賠一事流傳甚廣。
華夏人壽從拒賠急性胰腺炎非開腹治療到和諧理賠
先梳理一下事件經過
被保險人吳先生在八月份罹患急性重症胰腺炎住院治療，在鄭州大學第一附屬醫院重症監護室治療了十多天，花了將近13萬元康復出院。
出院後吳先生到華夏人壽進行理賠，被告知不符合重疾險理賠條款，拒賠。
華夏人壽重疾險病種第48項，急性壞死胰腺炎開腹手術條款明確規定理賠標準，指為治療急性壞死性胰腺炎，實際實施了開腹進行的壞死組織清除，病灶切除術或胰腺部分切除術。（因酒精作用所致的急性胰腺炎不在保障範圍內）
因與華夏人壽多次交涉無果，吳先生爆料給記者。後與記者一同赴華夏人壽採訪，並在網絡上發酵，華夏人壽用老的重疾開腹條款限制被保險人使用更先進的治療手段，拒賠不合理。
此事在網絡上引起較大關注，迫於壓力華夏人壽發表聲明，表示雖然被保險人病情不符合重疾標準，但考慮到客戶的家庭經濟狀況，進行和諧理賠。
看了華夏人壽的聲明，感覺是答非所問。
華夏人壽拒賠的原因是客戶做的手術非重疾條款所包括的病種，那麼客戶以急性重症胰腺炎要求理賠，華夏人壽還是拒賠，理由不是不開腹還能是什麼？如果不開腹可以理賠，吳先生又是急性重症胰腺炎診斷，為何不能理賠？
說到底還是認為胰腺炎不開腹治療就不符合重疾條款，所以拒賠。
網絡上的大多數討論都在探討一個問題，就是華夏人壽以不做開腹手術為由拒賠不合理，跟不上醫學技術發展步伐。
但更值得深思的是，被保險人病情是否符合重疾條款規定，如果不符合重疾條款為何還要和諧賠付？不符合重疾條款，消費者就只能被動接受拒賠嗎？
急性胰腺炎基本知識科普
關於急性胰腺炎先做一點科普：
病理為胰腺急性炎症性病變，局部併發症，多器官炎性損傷病理。
急性胰腺炎病理診斷分兩型，急性水腫型和急性出血壞死型。
重疾條款所謂急性壞死型胰腺炎即為後者。
胰腺局部併發症包括：急性胰周液體積聚；胰瘻；胰腺假性囊腫和胰腺胸腹腔積液；胰腺壞死；胰腺膿腫，左側門靜脈高壓。
全身炎症反應歸納如下：
被保險人的疾病診斷如下：1、急性重症胰腺炎；2、肺部感染 呼吸衰竭；3、膽囊結石；4、肝損傷；5、低蛋白血癥；6、低鈉血癥；7、脾大、腹水。
先看診斷第一條，急性重症胰腺炎，這是臨床診斷，跟病理診斷分類不同。
急性重症胰腺炎屬於胰腺炎程度分類第三等，僅次於危重急性胰腺炎。
問題來了，重疾條款中的病理分類急性壞死性胰腺炎，跟臨床診斷急性重症胰腺炎是什麼關係？
首先華夏人壽的重疾條款制定不嚴謹，應該用臨床診斷，而非病理診斷。
當然我可能錯怪華夏人壽了，因為不知道華夏人壽產品條款是哪年出的。
但我找到了2001年出版的醫學本科第五版內科學教材，上面寫的病理分類和臨床診斷分類相同。
到了2018年出版的醫學本科第九版教材，病理分類和臨床診斷分類不再相同。
以上兩圖為2001年教材內容
條款是死的，永遠落後於醫療技術的發展。
參考2001年教材，被保險人有低氧血癥，呼吸衰竭，腹水，可以擬診出血壞死性胰腺炎，符合華夏人壽重疾條款規定的疾病名稱。
根據2018年教材規定，重症急性胰腺炎包括>48小時的器官衰竭或者感染性胰腺壞死。
被保險人已經有呼吸衰竭，屬於器官衰竭一種。器官衰竭持續時間未知。
至於胰腺壞死，由於完整病歷未找到，不能認定是否存在。
但從被保險人診斷證明不是危重急性胰腺炎來看，
可以肯定要麼存在>48小時的器官衰竭，要麼存在感染性胰腺壞死。患者診斷有急性重症胰腺炎，呼吸衰竭，肝損傷，入住ICU治療，說明病情較重，不是急性水腫型胰腺炎，可以合理的反推一下，患者的病理類型是急性出血壞死型胰腺炎。
急性胰腺炎治療方面，本科教材都是推薦內科保守治療為主。只有內科治療無效才考慮外科治療。
2018年新版教材特別指出，急性重症胰腺炎手術創傷將加重全身炎症反應，增加死亡率。
在有更好效果的內科與微創治療前提下，逼迫患者選擇手術治療才能理賠是反人性的。
2001年教材
2018年教材
現在看來，華夏人壽急性壞死性胰腺炎理賠條款有很大問題。
首先是與最新教科書內容不相符。
其次是手術不再是第一選擇的時候，理賠時保險公司還固守條款，反人性。
可以理解的是，2000年初急性重症胰腺炎死亡率高達50%，重症不做或者做不了手術不賠，輕症不用做手術也不賠。這樣能大幅減少理賠率。
隨著醫療技術的進步，急性重症胰腺炎死亡率下降到15%，如果不做手術就能理賠，估計要賠穿。
現在問題來了，既然可以認定被保險人罹患條款約定疾病，能否以治療方式不符開腹手術而拒絕理賠？
重疾險理賠標準反思
什麼是重疾險？
GB/T 36687-2018保險術語國家標準規定，疾病保險是以保險合同約定的疾病發生為給付保險金條件的健康保險。
重大疾病保險屬於疾病保險。
傳統觀點認為重大疾病需要滿足三個條件，病情嚴重，慢性持續，花費巨大。
重疾險理賠條件分為三個層面，疾病確診理賠，實施手術後理賠，達到約定條件後理賠。
25種重大疾病理賠標準是由中國保險行業協會與中國醫師協會於2007年共同研究確定的，國內所有的重疾險產品前25種都一樣。
但是行業標準只是推薦標準，並沒有法律效力。法律效力在重疾行業標準之上的還有健康保險管理辦法，保險法及其司法解釋，合同法等。
如果重疾標準違反了上述法律法規，依然會被法院認定條款免責無效。
最具標誌性的案例是2012年王某訴中國人壽保險公司淮安市楚州支公司保險合同糾紛案，法院判決宣告了保險公司霸王條款的免責無效。
王某因患主動脈夾層就診，進行微創手術，沒有進行開胸或開腹手術，後理賠時遭到保險公司拒賠，王某提起訴訟，法院判決保險公司敗訴。
當前主動脈夾層疾病大多數僅需要進行微創手術即可治癒，若仍抱殘守缺，要求投保人接受開胸或開腹手術治療，無疑剝奪了投保人選擇更為安全高效的手術方式的權利。
2015年12月,《最高人民法院公報》發佈保險糾紛案件審判指導案例,確立了該類保險糾紛最新的司法指導標準。
保險公司以保險合同格式條款限定被保險人患病時的治療方式,既不符合醫療規律,也違背保險合同簽訂的目的。
被保險人有權根據自身病情選擇最佳的治療方式,而不必受保險合同關於治療方式的限制。保險公司不能以被保險人沒有選擇保險合同指定的治療方式而免除自己的保險責任。
此後，多個類似案例均以保險公司敗訴收場。
在中國裁判文書網以保險 拒賠 限定治療為關鍵詞搜索到7個案例，除了一個王秀利訴長城人壽公司腦垂體瘤實際接受了手術或放射性治療敗訴外，其他6個案例消費者均勝訴。
本案，如華夏人壽拒賠，吳先生提起訴訟，華夏人壽大概率會敗訴。
看完本文您應該瞭解，只要醫生診斷明確寫明急性壞死性胰腺炎，保險公司以未開腹手術為由不理賠，告就行了。
當然也可以拿這篇文章給理賠人員看看，說不定就直接當場理賠了。
END
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