該文首發於《醫藥經濟報》2020年4月16日“醫保”版
不久前，國務院發佈的《關於深化醫療保障制度改革的意見》，作為未來10年我國醫療保障制度改革的綱領性文件，明確提出要鞏固提高統籌層次。具體辦法是，“按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省（自治區、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌”。
由此可見，提高醫保統籌層級是必然趨勢。
提高醫保統籌層次由來已久
基本醫療保險制度建立初期，國家就明確基本醫保原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位。
上世紀八十年代末，我國頒佈了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，決定開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式，原則上實行地市級統籌。
2002年發佈的《關於進一步加強農村衛生工作的決定》指出，要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”。但由於各方面原因，新農合由衛生部門管理，縣級統籌。
隨後，從2007年起開展試點的城鎮居民基本醫療保險又由人社部管理，實行市級統籌。至此，我國三大基本醫療保險就形成了兩個部門管理實行兩級統籌的局面。
但是提高統籌層次的呼聲與努力一直沒停歇。
2009年7月，《關於進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》要求各地要根據本地實際情況，加快推進提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011年基本實現市（地）級統籌。實現市（地）級基金統收統支確有困難的地區，可以先建立市（地）級基金風險調劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區，可以探索實行省級統籌。
按照社會保險法和基本醫保有關規定，各類人群按照屬地原則，根據自身情況參加所在統籌地區相應的基本醫療保險，同一統籌地區同一制度執行統一政策，實行基本醫保基金的統一籌集、使用和管理。
但由於種種問題，提高統籌層次推進進度遲緩。
整合城鄉居民醫保提上議事日程
2016年1月，《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》印發。
意見提出，整合基本制度政策，實行“六統一”，即統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理，並再次提出提高統籌層次：城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做好醫保關係轉移接續和異地就醫結算服務。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。
同時，還提出完善信息系統。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
還提出，加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。
提高醫保統籌層次要注意三點
事實上，提高醫保統籌層次最主要的阻力並不僅僅在於我國三大基本醫保分屬不同部門管理，因此，也並非統一了管理部門後就一馬平川，從醫療服務規律看，還必須注意以下三點。
1.留意優勢富集效應
優勢富集效應理論包括先者生存，群集現象，微量演變，無論對於企業和個人等系統的超常發展具有極強的應用價值。舉個例子：名牌大學的管理水平、教學水平很高，但更重要的是其已形成了巨大的優勢富集效應，吸引了幾乎全部頂尖人才，還有政策、資金等多方面的支持，這也使他們的畢業生有更多的機會，這就是優勢富集效應。
醫院也一樣。各地最好的醫院總是可以聚集更多的優勢資源，能夠吸引更多的大專家、好醫生，有了最好的設備、設施，有了最好的醫生和管理，就可以擁有更多地支持，佔據更優越的地理位置，吸引更多的病人，從而擴大規模，招募更多的好醫生，形成虹吸效應。如此一來，可能使得提高醫保統籌層次設計的有利於“責任共擔、統籌調劑”的美好願望變成醫保管理部門難以自主決定了。
2.謹防簡單拉開報銷比例差距
為了避免大醫院虹吸基層人才和病人，醫保支付政策中一直在強調一個“差別支付”，也就是說，通過拉開各級醫療機構的報銷比例來引導患者首診在基層，康復回社區，轉診要證明。
比如，出於疫情防控需要，為引導患者科學有序就醫就診，減少患者在少數醫院聚集就醫而帶來的次生感染風險，有地區採取了醫保支付槓桿調節這一方式。政策規定，拉開各級醫療機構間的報銷比例，相鄰級別間的報銷差距要不低於15個百分點。具體來講，統籌區內基層醫療機構報銷比例為90%，二級醫療機構報銷比例就不能超過75%，三級醫院就不能超過60%。在緊密型醫聯體內轉診轉院的，上轉患者補差計算起付線，下轉患者不再重複計算起付線。對不按照分級診療規定、不履行轉診手續越級就醫的，急診、危重症患者除外，規定在屬地現有報銷比例基礎上降低50%報銷。
這看起來很公平很硬核，但實際上可能收效甚微，因為誰也不願意將自己的健康和生命交給自己不放心的基層醫療機構。
3.“馬太效應”使控費更難
提升統籌層次，最核心的是提高了政策制定層次的高度，也就是在更高更廣範圍內實施統一的醫保政策。有觀點認為，這樣做有利於加強基金共濟能力、增強制度抗風險能力、提升管理服務水平，在更大範圍內分散風險，保障基金安全平穩運行，提高基金使用效率，消弭地區間差距。
然而凡事都有兩面性。由於我國地域之間差距大，如果由市一級制定和各縣統一的政策，將有更多的病人流向市級醫院，一方面區級醫院吃不飽，另一方面當地醫保基金吃不消。如此一來，各縣也會想辦法將更多的醫保基金留在本縣內，如此競爭的結果，使控費變得更不容易。
當然，提高統籌層次後，在統一政策“鼓勵”下，看了更多病人的醫療機構可能花掉的醫保基金更多，作為管理部門出於維穩等各種考慮，也許會將更多的醫保基金撥付給這家醫療機構，但在目前管理方式下，可能出現“馬太效應”，而不利於費用控制。
綜上，在筆者看來，要提高醫保統籌層次，必須先提高管理能力和有更到位的管理措施，智小而謀大，力小而任重都是要不得的。
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