如果問10個人，基因突變是好是壞？大概會有9個人回答：當然是壞事，因為突變會產生癌！但還有一個人，也許是醫生，也許是老病號，他們會有截然相反的答案：基因突變並非全是壞事，假設基因是一把鎖，找到了鎖，也就是找到了門，可以登堂入室，把癌症這廝拖出去五馬分屍！
上帝關了一道門，但也打開了一扇窗！曾碰到有患者基因檢測不出問題，還為此懊惱。畢竟這是一個突破口，找不到鑰匙，還得想其他辦法。所以基因檢測對癌症治療的意義非同一般，幾乎每位腫瘤患者都離不開基因檢測。所以在美中嘉和患者群或公眾號文章下面留言諮詢基因檢測的患者很多，有不少問題“似曾相識”，比如“每位腫瘤患者都要做基因檢測？”、“基因檢測項目，是否多多益善？”、“靶向藥是否都要基因檢測？”、“組織還是血液，到底選擇哪一個？”等問題，所以有必要總結一篇基因檢測乾貨文，以饗讀者。
為什麼腫瘤患者幾乎離不開基因檢測？
人的DNA是遺傳物質的載體，癌細胞與正常細胞最重要的不同是癌細胞中不少基因是變異的：有的基因缺失了，有的基因重複了，有的基因長歪了……利用各種方法，把這些變異的基因找出來，仔細分析，可以協助臨床診斷、指導治療選擇、輔助監測疾病復發和耐藥、預估生存期等。
具體來看，基因檢測有以下幾種作用，對你非常有幫助。
指導靶向用藥，找準靶心
靶向藥針對癌細胞上特定的“靶點”，比如某個特定的基因突變，抑制癌細胞生長直至殺死癌細胞。靶向藥理論上只會抑制癌細胞，而不會對正常細胞造成顯著傷害，因此副作用小很多。對於此類型藥物，如果患者有相應的治療靶點，則靶向藥物有效率高，而且起效快，能迅速緩解腫瘤帶來的症狀，提高患者的生活質量，一定時期內能顯著提高存活率。
基因檢測目的：如果有特定突變，就找到了“靶點”，有針對性地選擇靶向藥並評估療效或耐藥情況。如具有EGFR突變的肺癌，用易瑞沙、特羅凱；HER2擴增的乳腺癌、胃癌，用赫賽汀；BRAF突變的惡性黑色素瘤，用維莫非尼；KIT基因突變的白血病、胃腸間質瘤，用格列衛等等。
你是否適合用免疫神藥PD-1/PD-L1？
目前傳統腫瘤治療方式（手術、化療、放療、靶向）都屬於被動治療，直接作用於腫瘤本身的療法。而免疫療法是主動免疫，通過恢復和增強自身免疫能力來戰勝癌症。免疫藥物主要是通過抑制癌細胞的抑制免疫應答，從而激活T細胞功能，讓患者自身的免疫系統殺死變異的腫瘤細胞，主要包括了近年來大火的PD-1/PD-L1抑制劑以及CTLA-4抑制劑。
免疫藥物的很多響應患者會長期受益，一小部分患者甚至被治癒，是目前抗腫瘤藥物的重點研發方向之一。以PD-1為例，自美國FDA於2017年史無前例地批准了PD-1抑制劑K藥用於所有MSI-H的晚期實體瘤，不論其組織類型（也就是不管是肺癌，還是腸癌，還是膽管癌，還是胃癌……），也不分成人還是兒童。這是有史以來第一次，根據一個分子標籤來批准一個抗癌藥在如此廣泛的癌症中應用。從那一天起，MSI檢測紅遍了長城內外、五湖四海。
- 基因檢測目的：評估患者對免疫藥物可能的受益。
- 基因檢測類型：此類藥物的基因檢測主要是評估受益的生物標記，主要包括檢測PD-L1表達（只針對PD-1/PD-L1抑制劑藥物）、MMR/MSI檢測、腫瘤突變負荷TMB。
是否復發或耐藥？
最近很多患者諮詢自己腫瘤標誌物升高，擔心是否復發，是否耐藥。其實，判斷腫瘤是否復發，是否耐藥，腫瘤標誌物一般只是起到輔助作用，且需要監測動態過程。更準確、更直接、更靠譜的方式要數PET類影像檢查和血液基因檢測。但也不能動不動就用PET，畢竟價格高昂，也有一定的輻射。近年來，更傾向於用血液基因檢測來看腫瘤是否復發，是否耐藥。
2014年2月，美國《科學轉化醫學》雜誌報道，超過75%的腫瘤患者外周血中可以檢測到來自於腫瘤的突變基因;2014年3月，美國《臨床腫瘤研究》雜誌報道，通過定期檢查外周血中EGFR突變的含量變化，可以比影像學提前4個月發現服用靶向藥的晚期肺癌患者的耐藥情況；2015年8月，美國《科學轉化醫學》雜誌，報道定期檢查外周血中的基因突變，可以
提前8個月發現早期乳腺癌術後的復發;2016年4月和7月，《胃腸病學》雜誌、《科學轉化醫學雜誌》又分別報道了，利用外周血中基因檢測的動態監測，在接受手術治療的腸癌患者中，可以預測和提前發現疾病復發…… 化療是否有效，需要繼續嗎？
很多患者在問，化療的毒副作用太大，是否可以中斷？化療是否起作用了？這些問題，其實可以通過基因檢測來回答你。
化療藥物基因檢測還不能算是完全意義上的精準醫療，但在其他外界條件相同的情況下，化療藥物基因檢測可為患者從藥物受益或毒副作用兩個方面提供選擇參考。
甚至，還可通過基因檢測，評估是否需要化療。2016年，一項三期臨床試驗的結果發表於權威的《新英格蘭醫學雜誌》。此臨床試驗招募了6693位手術切除的早期乳腺癌患者，其中有1550位患者：傳統的經驗提示高復發風險，需要進行化療防止復發；而MP基因檢測提示低復發風險，可以不進行化療。研究人員把這1550位患者隨機進行了輔助化療和非輔助化療。臨床結果：經過5年的隨訪，這1550位患者中：沒有進行輔助化療的患者，94.7%沒有發生遠端轉移；進行輔助化療的患者，95.9%的患者沒有發生轉移。
測親屬是否有遺傳性腫瘤？
基因檢測可以測出腫瘤的遺傳性，看其是否遺傳給下一代。還可以檢測出一些基因突變位點，可以為腫瘤的惡性程度和患者的復發、生存期做出判斷。
一旦親屬做基因檢測後，發現遺傳腫瘤的概率大，可進行干預，或預先購買重疾險，以防因大病治療而傾家蕩產。
基因檢測項目，是否多多益善？
廣義上講，所有腫瘤患者均可以接受基因檢測；狹義上講，根據指南推薦，不同的病種、不同的分期、出於不同的目的，不同的患者，適合做不同的基因檢測。基因檢測項目，並非多多益善。
選藥前，先檢測患者的基因，看患者體內是否存在已報道的藥物靶點基因。如果存在靶點基因，那麼患者對藥物敏感的可能性就會大幅度的提高。比如，一個晚期肺腺癌患者，尚未接受任何治療，家庭經濟情況一般，只是為了看看，是否有合適的已經在內地上市的靶向藥可用，那麼只要測一下最常見的那幾個基因就可以了。
有的肝癌患者，檢測肝癌相對應的基因，後發現對指南唯一推薦的肝癌治療藥（索拉菲尼）不敏感，而對其他藥物敏感。患者及時選擇了別的抗癌藥物，省去了嘗試索拉菲尼的幾萬治療費用。
要根據實際需要評估的藥物，選擇相對應的基因檢測項目，尤其是靶向藥物，每個藥物的療效/耐藥靶點基因是比較固定的。
目前，市面上有些機構將成百上千個基因打包檢測，形成“基因套餐”，從某種程度上看，存在一定的過度醫療現象。當然，如果是藥物治療失敗，想嘗試臨床試驗，此種情況，可選擇跨癌種的、儘可能多的基因檢測。
選擇哪種檢測組合，可先進行會診（會診諮詢熱線：010-5957-5778），由醫生判斷是進行特定癌種的基因檢測，還是跨癌種甚至全基因檢測。
靶向藥是否都要基因檢測？
不是。抗血管生成為主的靶向藥，如安羅替尼、侖伐替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、卡博替尼、西地尼布、貝伐珠單抗等靶向藥，並不一定需要做基因檢測——因為，現在並不知道，哪個或者哪幾個基因變異，與這些藥物的療效有相關性。送大家一份靶向藥物基因檢測表，請收藏。
常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物
組織還是血液，到底選擇哪一個？
目前基因檢測的方法有兩種，一種是取癌症組織做成病理切片，再進行基因檢測，另一種則是抽血進行基因檢測。那麼對於腫瘤患者來說，這兩種方法哪一種更好呢？
通過腫瘤組織進行基因檢測準確度更高，相比通過手術或穿刺取樣的組織活檢，血液檢測容易操作、出結果更快，而且沒有創傷。那麼，是不是通過血液進行基因檢測更好呢？答案是否定的。通過組織病理切片進行基因檢測，準確度更高，是業內公認的金標準。
- 為什麼檢測血液沒有檢測病理組織準確度高呢？原因在於，並不是所有癌症患者的腫瘤基因突變都可以在血液中檢出，特別是在腫瘤早期階段，其檢出率更低。
- 哪些情況下可以用血液檢測代替組織檢測？對於癌症晚期或無法進行組織活檢的患者，或者組織標本年代久遠，這些情況下可以考慮用血液檢測代替組織檢測。
- 我們推薦的優劣順序是：最近手術或活檢新取的組織標本>1-2年內的組織標本>最新的血標本>2年以上的舊組織標本。
過一段時間是否要重新做基因檢測？
事實上，腫瘤組織內的基因，每時每刻都在發生新的突變，過程是完全隨機的。各種治療手段可能會影響突變發生的頻率，也就是說原來是平均每10萬個細胞每天突變1次，現在變成了平均每1萬個細胞每天都要突變1次。
藥物等治療，可能會篩選和富集出具有某種基因特徵的耐藥細胞，但是絕大多數情況下，這些耐藥細胞缺乏有效的新藥，也就是治療一段時間以後，可能的確發生了基因改變，但是沒有更好的治療選擇。
因此，我們一般僅推薦接受了靶向治療的患者，在藥物耐藥、疾病進展以後，酌情考慮再次行基因檢測。比如口服第一代靶向藥（易瑞沙、凱美鈉、特羅凱等）的晚期肺腺癌病人，一開始可能是EGFR 19外顯子缺失突變，耐藥以後，一半左右的病人，會出現新的耐藥突變——EGFR T790M突變，而已經有第三代藥物（奧希替尼，商品名：泰瑞沙，小名：AZD9291）可以對付這個突變，對於這種情況，耐藥以後重新進行基因檢測，是強烈建議的，也是國內外指南強烈推薦的。
寫在最後
塞翁失馬，焉知非福？對於癌症患者而言，基因突變可以是“絆腳石”，也可以是治病的“救命稻草”。
隨著基因檢測技術的日新月異，它在癌症的精準治療上一直刷新著紀錄。不同的病種，對應不同的基因檢測項目，如果你有基因或治療方面的困惑，歡迎下方留言提問。
腫瘤防治宣傳週系列科普
每日一圖，輕鬆防癌
2020年4月15-21日是一年一度的“腫瘤防治宣傳週”。即日起，美中嘉和將為大家分享十大常見癌症的早期篩查與預防。每日一圖，輕鬆瞭解。
參考資料：《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦（2019版）》
參考資料：《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦（2019版）》
參考文獻
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