2020年3月末，一則新聞在外網廣為流傳。
來自比利時的90歲女性，Suzanne Hoylaerts在3月20日感覺不適前往醫院，後確診新冠。
當醫生問她要不要用呼吸機時，她說，
“我不想用人工呼吸機了。把它留給更年輕的病人吧。我已經過了很好的一生。”
因為根據隔離規定，她的家人不可以探訪。
她的女兒悲傷的說，“我都沒能跟她說聲再見，我甚至連參加她葬禮的機會都沒有！”
很多人說，Suzanne是天使，是英雄，
但是在這場讓人落淚的“壯舉”背後，有一個更大的問題——物資短缺。
如果不是呼吸機不夠用，她沒必要讓給別人，
她“過得很好”的這一生，本可以再長一點，她不必獨自離開人世，至少在死的時候可以握住女兒的手……
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隨著疫情在全世界蔓延，物資短缺的問題從未如此明顯。
從救護車到急症救護病房，醫護人員們不得不直面物資的稀缺和其所帶來的痛苦。
“在美國，我們還不習慣這種情況。”全球領先的生物倫理研究機構紐約黑斯廷斯中心總裁Mildred Z Solomon表示，“因為我們以往永遠感覺，資源是充足的。“
但是現在，不是了。
如今，美國的醫生也面臨著多種多樣的短缺問題。
大家聽最多的也是最緊迫的，就是呼吸機不夠用。
醫療設備分析師預測，全美還需要7.5萬臺呼吸機來護理10%需要呼吸機的新冠病患。
而在全世界範圍內，還需要88萬臺。
除了呼吸機以外，更多大家並不熟知的物資也在短缺。
比如，由於不少新冠患者都出現了腎功能衰竭，因此對透析機的需求量很大。
又比如，“插管上機”對很多病患來說是非常不舒服的，需要止痛藥和鎮靜劑，現在這兩者也嚴重不足。
還有ICU裡的病床位置，
給病人和員工用的溫度計……
更不要說醫護人員的個人防護設備和一直都非常緊張的測試包了，永遠在消耗，永遠供不應求。
這樣的短缺也帶來了一個終極倫理難題——
當東西不夠用時，這個東西誰來用呢？
口罩等個人防護用品（PPE），不夠用可以想辦法解決。
比如重複使用，用紫外線消毒，或者像某些地方一樣，靠自己DIY來替代PPE的。
這些方法或許治標不治本，但終究能救急。
可是像ICU病床，呼吸機之類的救命儀器，有和沒有的區別就太大了……
當三個情況差不多的重症病人出現在醫生面前，而呼吸機卻只有一個時，
救誰，不救誰？
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前兩天，一個自稱是馬德里醫生的人拍了個視頻，
他聲稱，馬德里的醫院裡把呼吸機從65歲以上的病患身上取下來，拿給更年輕的患者使用。
這個視頻引起了網絡的震動，
事後，馬德里衛生部闢謠表示，他們的重症監護病房有足夠呼吸機可以治療新的新冠患者，他們正在拯救所有人的性命，從沒有放棄65歲以上的病患。
官方的消息讓人鬆了一口氣，
但這背後的選擇題依舊讓人恐懼，當病患淹沒醫院，醫院不堪重負，是不是，終究將有人被選擇，有人被放棄？
在平日裡，得到救治看的是“嚴重程度”，
當一個出了車禍並且有內出血跡象的病患和一個手骨折的病患站在一起，前者會先得到救治。
在紐約的醫院，有一份2015年的《呼吸機分配指南》，上面寫著，“主要目標：拯救更多的生命。”
可是在新冠時期，
這種“指南”和“規則”都無效了……
大量的危重病人，一隻手數得過來的呼吸機，
你是醫生，你選擇讓誰生，讓誰死呢？
面對所有醫生都不想經歷的道德困境，和這場長時間以來第一次全球性醫療危機，
許多醫院不得不被迫翻出塵封已久的“分配手冊”，醫學倫理學家們也不得不站出來改善現有的操作指南，制定全新的“分配資源”的規則。
他們知道向患者分配設備和護理總是有爭議的，但他們需要儘可能讓分配變得明確，合乎道德和公平。
怎麼樣才是公平的？
以上述的案例為例，三個病患，一臺呼吸機。
有的醫院會選擇挽救三名患者中最年輕的一位，理由是他們的生存時間最短，而過早死亡對他們來說最不公平，這是站在哲學角度進行的選擇。
另一家醫院可能會決定挽救最有可能存活的人。
一些醫院偏好遵從“先到先得”的原則進行救治，
還有一些則會看病患裡有沒有醫護人員，優先救治他們，因為他們痊癒後可以挽救更多人的性命……
這些，都沒有錯，都是一種分診（Triage）的選擇，但也是一種生死抉擇。
目前不少國家考慮到這種決策的複雜性，一般不會讓醫生當場做決定，而是由專門的小組在排除了宗教信仰，種族，性別，殘疾狀況，財務狀況等因素後下決定。
在美國，不少醫院在沒有聯邦指導的情況下，已經組成了分診委員會來指導生死決策。
他們任命新的跨學科團隊，調整急診室分類，並根據患者生存的可能性對患者進行編碼。
“分診可以拯救生命，”紐約黑斯廷斯中心總裁Solomon說，“也讓人非常壓抑，因為它需要考慮存活能力。”
“我們可能最終把儀器用到了救不活的人身上，而不是把它提供給了本可以救治的人身上。”
在德國，治療理念從“以患者為中心”轉變為“以群體為中心”。
據德國醫學倫理學研究院院長Georg Marckmann在採訪中表示，
以患者為中心，指的是醫護將盡力調整治療方案，以確保每個患者的健康並滿足他們的願望。
以群體為中心，指的是努力確保人群中疾病和死亡的發生率儘可能低。
“這給那些做出決定的人帶來了壓力，因為他們不習慣做這些決定。”
“作為基本規則，我們所作的努力是為了使最大數量的人活下來，因為這符合公共利益。”
具體到呼吸機和重症監護病床的分配，
他表示，在正常情況下，我們總是根據緊急情況進行分配。那些病情最嚴重的人可以使用最密集的資源。
但是，在能力不足的情況下，醫療機構會越來越多地轉向以成功為導向的分配。
“我們的首要任務，始終是增加醫治能力。”
在意大利，意大利麻醉學和重症監護委員會發布了準則，給醫生們提供瞭如何分配稀缺資源的建議。
上面說，與其為所有需要的患者提供重症監護，不如遵循“關於分配正義和有限醫療資源適當分配的最廣泛共享的標準”。
優先考慮那些具有“更大生存可能性”的人，“其次是具有更長的生命年限”的人。
意大利所採用的基本原則是一種功利主義，其目的是最大限度地挽救生命，“分配標準需要確保那些治療成功機會最高的患者將繼續獲得重症監護。”
他們優先考慮那些最有可能從治療中受益並能夠迅速康復的人，以便騰出床鋪並允許下一個人入院。
這樣一來，可以挽救更多的生命。
而為了達到這樣的結果，在準則裡，還有一些比較殘忍的具體建議——
“可能需要為重症監護建立年齡限制。”
“需要仔細評估併發症的存在。”
這意味著老年患者和有潛在健康狀況的患者，在治療方面的優先級可能會低於年輕的和更健康的患者。
現實，就是這樣冰冷，
“由於我們的運作水平遠遠低於正常的護理標準，因此情況令人沮喪。重症監護病床的等待時間長達數小時。”
“年紀大的患者在沒有安寧治療的情況下，沒有被搶救就孤零零去世。”來自意大利疫情“震中”的一群醫生在上月發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一封信中寫道。
這種做法可能在很多人看來很殘忍，
但是準則裡也寫了，替代的方法並不會更好——
很多人推崇的“先到先得”，代表後來的或者後生病的人會被排除在外，這不也是一種殘忍嗎？
在澳大利亞，雖然醫療設備的使用還沒有飽和，但按照一線醫生和當地衛生區的要求，已經創建了兩個道德框架。
“決定誰生誰死是最壞的情況。”其中一個框架的領導者，生物倫理學教授，Angus Dawson說道，
“最合理的替代分配方法是使用某種彩票系統”，這將使患者獲得床位的機會均等。
在另一個由生物倫理學家Wendy Rogers和臥龍崗大學教授Stacy Carter提出的框架也用到了“彩票”理念。
如果患者獲得ICU病床的資格相同，則隨機選擇將是最後的機制或“決勝局”。
“但不管醫院走什麼路線，都不會無情的放棄病人去死的。”Dawson教授說，“即使沒有使用呼吸機，也不意味著根本不需要任何護理。”
事實證明，無論怎樣做選擇，都很難。
就像是那道無解的電車難題，讓五個人死，還是抬手讓一個人死？
只不過現在，它變成了血淋淋的事實，
軌道上的人也變成了不同背景的病患，放在了醫生們的面前。
而且不管怎麼做決定，都不會完美，都會引起爭議。
儘管“生存能力”已成為醫院道德委員會最廣泛接受的指標，許多人依舊不滿意。
比如，很多人對老年人的待遇擔憂。
70歲以上的人原本就更容易得新冠，現在又不讓他們得到優先護理，這不是讓他們死嗎？
對此，倫理學家表示這不是現實。
他們說，老年人得到呼吸機的優先級低，更大的可能是由於潛在的健康疾病多而非年齡。
還有不少批評者認為，按照“先到先得”才更公平。
但許多倫理學家認為，這種模式是“最易腐敗的”，
因為它不可避免地會使醫療保健水平較低的人們處於不利地位。
吵來吵去，還是沒有更好的答案。
“我希望公眾認識到，這些分診計劃是由傷心欲絕的衛生專家們制定的，為此，他們將遭受巨大的痛苦和創傷後應激障礙。”Solomon說。
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當醫護人員面臨痛苦抉擇的時候，普通人也在面臨選擇。
有些地方，已經提前放棄老年人了……
在英國德文郡，有養老院接到政策，要求負責安置新冠陽性的患者。
一家養老院的負責人表示，“這是把死亡引入養老院。”
在英國的霍夫，東薩塞克斯郡和南威爾士的療養院，
一些重病老人被要求籤署“不需復甦同意書”，
要求他們同意，如果身體因為新冠惡化，也不需要打救護車進行急救。
同意書上寫道，
“完成這份同意書有以下好處：
1. 你的醫生，還有親朋好友會知道不用打急救電話；
2. 珍貴的資源可以投放在那些更年輕健康，存活幾率更大的病人身上。”
上面還說，
“我們沒有拋棄你……但是我們也要坦誠面對現實。”
收到這封同意書的一名療養院住戶表示，
“我感覺自己毫無價值。雖然我是社會的重擔，但是我也沒有準備好自掘墳墓。”
對療養院的老人棄之如敝履，這樣的事情讓人憤怒和震驚，卻不是偶然。
據媒體統計，在英國至少有數百名死在養老院的確診或疑似新冠患者沒有被統計到官方的新冠數據裡。
也不僅僅在英國，
在西班牙，有軍隊進入養老院之後發現，老人被遺棄並且死在了自己的床上。
甚至還有人大聲呼籲，
讓老年人自己自覺一點，不要成為醫療系統的負擔。
BBC前通訊員，74歲的Max Hasting在採訪中敦促自己的同齡人不要成為NHS的“負擔”，以確保年輕人不需要被迫為老年人所需的額外護理而掏錢。
“我們擁有的太多了，我們沒有理由抱怨。我們要擔心的是成為NHS的重擔。”
他還認為，在大流行結束後，年長的英國人應該幫助促進經濟活動，在危機後做出更多的財政犧牲，以免給後代帶來負擔。
“年紀較大的英國人應該一想到年輕人的未來被毀了，就在夜裡睡不著。”
“我們必須努力促進經濟活動再次發展。如果我們老年人必須為此付出額外的代價，那就付出吧。”
這樣的“大仁大義”，實在是不知道讓人說什麼是好……
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不過，世界也不是那麼糟糕。
有人提前放棄了別人，也有人趴在懸崖上，抓著別人的手不肯松。
最後要說的，是身為波士頓重症監護醫生的Daniela J. Lamas講的一個故事。
有一天，她接到了一個病患丈夫的電話，
電話裡的男人非常猶豫的說，他知道自己的妻子已經在呼吸機上好些天了，也知道現在呼吸機緊缺，但是他還是想問，“你們會不會拿下她的呼吸機？”
Daniela不知道他為什麼要這麼問，感到莫名，
但電話那頭的男人，還在唸唸叨叨，“你不認識她，對，她癌症晚期了。但是在得肺炎之前，她還能從病房裡氣勢十足地打電話哩。”
“她像鞭子一樣聰明靈巧，也很有趣。”
“我和她有好多未來的計劃，我們有好多地方想去。”
直到這時，Daniela才意識到，這個男人打了這麼個奇怪的電話是為了什麼——
他在試圖向醫生證明，他的妻子是值得被拯救的。
他還沒有放棄她，他在用自己的方式懇求醫生也不要放棄她。
Daniela說，那天她再三跟這位丈夫保證，目前呼吸機是足夠用的，他們會盡力營救他的妻子，除非他點頭不然絕對不會停止呼吸機。
但說話間，Daniela也顫抖起來，
因為她知道，未來還會有更多這樣的對話，也許有一天，她的回答會改變。
而放眼世界，每個疫情重災區，那些竭盡全力的醫生，
又有多少，還在因為說不出這樣的回答，而飽受痛苦的折磨？
這種生命的選擇題，終究，是沒有答案的……
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