編者按：隨著生活環境以及生活方式的改變，屈光不正患者所佔比例逐漸增加。除了配戴眼鏡外，屈光手術已成為越來越多近視眼患者近視矯正的選擇。屈光手術技術在視光學基本理論的前提下不斷探索和發展，新的技術不斷湧現，目前基本分為兩大類：激光角膜屈光手術和眼內屈光手術。中低度近視眼究竟更適合哪類手術方式一直存有爭議，我國著名的眼科專家首都醫科大學附屬北京同仁醫院的張豐菊教授曾發表文章《慎重開展有晶狀體眼人工晶狀體植入術治療中低度近視眼》，聚焦於中低度近視眼手術方式合理選擇的問題，非常明確地強調了激光角膜屈光手術和眼內有晶狀體眼人工晶狀體植入術的規範性和安全性。
激光角膜屈光手術治療中低度近視眼的特點與優勢
激光角膜屈光手術又分為激光表層角膜屈光手術和激光板層角膜屈光手術，飛秒激光的臨床安全使用逐漸形成了以全飛秒激光治療為主流的態勢。
激光表層角膜屈光手術
激光表層角膜屈光手術是指利用物理或化學方法去除角膜上皮之後，應用準分子激光直接切削於角膜前彈力層及基質層。目前臨床上主要採用的是PRK、LASEK和改良的TransPRK手術，患者舒適度和效果較以往都有所提升，但是疼痛和併發症還是無法和角膜基質手術媲美。
激光角膜板層屈光手術
目前激光角膜板層屈光手術的主流方式為飛秒激光輔助的LASIK（FS-LASIK）和飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（SMILE）。FS-LASIK是以飛秒激光取代板層刀製作角膜瓣，利用準分子激光對層間角膜基質進行切削；而SMILE僅以飛秒激光製作並取出角膜基質透鏡，完成矯正屈光不正的全部過程。其安全性有效性和長期手術效果得到醫生和患者的廣泛肯定。
SMILE在術式上避免了製作開放式角膜瓣，規避了LASIK手術不可避免的角膜瓣相關併發症發生的隱患，其角膜上皮下基底神經叢得以保留，具有小切口、神經損傷小、眼表功能恢復快、舒適度佳、力學穩定性強等特點，在安全性和穩定性方面也有明顯提高。
有晶狀體眼人工晶狀體植入術是否拓展中低度近視眼適應證應慎重對待
有晶狀體眼人工晶狀體植入術無需切削角膜組織，不引起角膜形態的改變，矯正範圍大，保持眼生理結構完整，不引入高階像差等方面存在優勢，成為矯正高度和超高度近視眼較好選擇，其安全性及有效性也得到認可。
但是作為眼內手術，有晶狀體眼人工晶狀體植入術同樣具有眼內手術的相關風險，且該手術的可逆性也建立在一定的風險性和損傷性之上。有研究對有晶狀體眼人工晶狀體植入術術後的患者進行遠期隨訪，發現該手術術後存在有周邊虹膜萎縮、術眼中央拱高、角膜內皮細胞丟失，甚至因植入的人工晶狀體大小不合適、殘留高度散光、失能性眩光、併發性白內障等原因，不得不再次手術取出人工晶狀體 。因此，對於符合激光角膜屈光手術適應證的中低度近視眼患者，應謹慎開展眼內有晶狀體眼人工晶狀體植入手術。中華醫學會眼科學分會眼視光學組發佈的《中國有晶狀體眼後房型人工晶狀體植入術專家共識（2019年）》明確指出18~45歲近視眼或合併散光的患者，近視度數在10.00 D及以上者可首選有晶狀體眼後房型人工晶狀體植入術，中、低度近視眼應酌情選擇。
中低度近視眼患者如何合理選擇這兩種術式？
當患者手術方式尚未確定
對於中低度近視眼患者，應結合我國國情，兼顧性價比，為其提供安全、有效、可預測性好，遠期效果穩定及滿意度高的治療方案。鑑於此，張豐菊教授在文中指出，面對眾多的術式選擇，需要根據患者的實際情況（年齡、性別、職業、屈光度狀態、角膜厚度、角膜曲率及手術需求等）進行綜合考慮：
（1）對於中低度近視眼、薄角膜、無瘢痕體質、運動強度大或從事易發生外傷的職業的患者，如依從性好、可定期隨訪，可選擇激光角膜表層屈光手術。
（2）對於術前等效球鏡度數-2.00~-12.00 D，需要儘快恢復視力、避免疼痛及不便於定期隨訪的患者，如角膜相對較厚可選擇激光角膜基質屈光手術。
（3）角膜相對較薄的高度近視眼及超高度近視眼，對夜間視力要求高者，以及超薄角膜的中低度近視眼患者，可以選擇眼內有晶狀體眼人工晶狀體植入術。
當患者手術方式已經確定
尚需要根據患眼個性化生物學參數特點，如角膜前表面有不規則散光或術前高階像差明顯、大kappa角、散光度較高等，選擇角膜地形圖（像差）引導或波前像差引導的個性化手術方案。對於從事眼部易受外力衝撞風險的職業及年紀相對較大的患者，可選擇無開放式角膜瓣、對角膜上皮下神經損傷較輕的SMILE治療方案，其術後恢復較快，乾眼時間較短。
合理選擇手術適應證是術後獲得更高視覺質量的基石
既往研究結果均證實，眼內有晶狀體眼人工晶狀體植入術作為激光角膜屈光手術的補充，能夠保留角膜正常形態，具有術後高階像差相對較小、可保持較好的夜視力等優點，是高度近視眼患者較好的屈光矯正方案。但對於符合激光角膜屈光手術適應證的中低度近視眼患者，應謹慎開展眼內有晶狀體眼人工晶狀體植入手術。李瑩教授在新近發表的文章當中也指出，目前雖然眼內屈光手術的適應證國內外尚無統一標準，但總的趨勢是低、中度近視眼可選激光角膜表層屈光手術，中、高度近視眼選擇激光角膜板層屈光手術，而高度、超高度近視眼選擇眼內屈光手術。
伴隨著角膜屈光手術激光設備的不斷改進和發展，非球面切削、角膜地形圖引導和波前像差引導等個性化的切削模式不斷地提升術後視覺質量，減少眩光，提高對比敏感度。而SMILE也使角膜瓣的併發症日益減少，個性化方案的設計和實施使得術後角膜生物力學的安全性，遠期穩定性得到了進一步的完善。從現實國情來看，有晶狀體眼人工晶狀體植入術相對於飛秒激光角膜屈光手術的價格更加高昂，對於中低度近視眼散光人群中，在上述多種術式的術後效果相似的情況下，應當嚴格遵循各手術的適應證，術前綜合考慮患者手術目的、經濟條件並結合不同手術設備儀器的特點，為患者提供術後恢復視力快、遠期效果穩定、費用低、組織損傷少的最優化的手術方案。
總結
我國是近視眼大國，目前近視眼成為影響青壯年人群學習、工作和生活的主要疾病之一。在這樣的背景之下，角膜屈光手術已成為近視人群摘除眼鏡，提高生活質量的主流選擇。面對如此眾多的手術方式，屈光手術醫師更應當合理選擇手術適應證，加強各種手術操作的規範化，個性化設計治療方案，共同提高激光角膜屈光手術和眼內有晶狀體眼人工晶狀體植入屈光手術的安全性，不斷提升及完善近視眼患者術後的視覺質量和滿意度，為廣大近視眼患者保駕護航。
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