二甲雙胍作為 2 型糖尿病的首選用藥應用非常普遍，但臨床中涉及一些特殊情況特殊人群中的應用，如何把二甲雙胍用的出神入化，既能讓每一位糖尿病患者都能獲益，又能有效的規避風險，需要我們對二甲雙胍有更深入的瞭解。
1. 兒童和青少年可以用嗎？
2016 年我國二甲雙胍共識指出，對大於 10 歲，無需以胰島素作為起始治療的 2 型糖尿病兒童或青少年，經生活方式干預不達標者，即以二甲雙胍作為首選，逐漸加量，最高劑量不超過 2000 mg/d，但不推薦用於 10 歲以下的患兒。
美國 ADA 2017 年糖尿病指南也把 10 歲這一年齡作為兒童 2 型糖尿病應用的分水嶺。
2. 妊娠期糖尿病人群可以用嗎？
二甲雙胍在 GDM 中的應用可謂是一波三折。 2013 年美國《糖尿病和妊娠：美國內分學會臨床實踐指南》建議：妊娠前３個月患者，如拒絕和不適合胰島素治療，可使用二甲雙胍治療。
2015 年英國 NICE《妊娠糖病及其併發症的管理指南》推薦對於經飲食和運動血糖未達標的即可起始二甲雙胍治療。
2016 年美國 ADA 指南中仍然把二甲雙胍和胰島素共同列為經飲食運動後血糖不達標的並列選擇。
但 2017 年美國 ADA 指南卻話鋒一轉指出：懷孕時首選依然是胰島素，因為胰島素並不通過胎盤。二甲雙胍或許可以使用，但可通過胎盤，所有口服藥物均缺乏長期安全性的數據。
我國 2016 年專家共識對二甲雙胍在孕婦中的應用暫不推薦，其原因主要是因為國內缺乏相關證據，同時，二甲雙胍在美國 FDA 的妊娠期用藥分級中為 B 類藥物，但我國藥監部門尚未批准二甲雙胍用於妊娠婦女。
但共識列舉了一系列二甲雙胍在 GDM 中的不俗表現：有一些臨床數據證明在有效控制血糖的前提下，二甲雙胍較胰島素更有益於產婦健康。一項臨床試驗結果顯示，二甲雙胍或二甲雙胍聯用胰島素治療妊娠糖尿病在體重、先兆子癇、新生兒死亡率等方面優於胰島素單藥治療。
基於目前狀況，如果在萬般無奈中在 GDM 人群中選擇二甲雙胍治療，一定要和患者以及家屬充分溝通，同時最好籤署知情同意。
3. 老年患者（年齡>65 歲）的可以用嗎？
2013 年，IDF 老年糖尿病指南和中國老年糖尿病診療措施專家共識一致推薦二甲雙胍為老年 2 型糖尿病患者一線首選用藥，對年齡並未設上限。
2016 共識指出：老年患者如合理應用二甲雙胍，在取得良好降糖效果的同時顯著減少低血糖風險，但需定期監測腎功能（3～6 個月檢查１次）。對於 80 歲以上患者，掌握好適應證，從小劑量起始仍可取得良好效果。
因此，對於老年患者，年齡不是問題，腎功能才是尺度。
4. 1 型糖尿病患者們可以用嗎？
我國 2016 年共識 A 級推薦：1 型糖尿病患者，尤其是胰島素用量較大、體重增加明顯的患者，加用二甲雙胍，可降低胰島素用量 10%，並減少因胰島素帶來的體重增加，且不增加低血糖及酮症酸中毒的發生風險。同時降低血脂水平（與降低血糖無關），尤其是 LDL-C。由此可見 1 型糖尿病們但用無妨。
在美國，二甲雙胍未被 FDA 批准用於 1 型糖尿病患者。2017年ADA 指南並未明確推薦二甲雙胍用於 1 型糖尿病患者，但指出：二甲雙胍可降低 1 型糖尿病患者胰島素的用量和改善超重/肥胖患者代謝控制不佳的情況。
在一項薈萃分析中，二甲雙胍治療 1 型糖尿病患者減少了胰島素的用量（6.6 u/天），體重、總膽固醇和低密度脂蛋白均有降低，但不能明顯改善血糖控制。
5. 心力衰竭患者可用嗎？
之前，需要藥物治療的充血性心力衰竭（CHF）是二甲雙胍使用的禁忌證。後來發現，二甲雙胍即不會導致心力衰竭也不會對此類患者造成不良影響。並且，糖尿病患者應用二甲雙胍或可減少心力衰竭和死亡發生的風險，提高存活率。
2016 年美國 ADA 指南推薦二甲雙胍可用於病情穩定腎功能正常的 CHF 患者。歐洲版二甲雙胍說明書中已刪除慢性心力衰竭的禁忌證。
我國 2016 共識明確二甲雙胍有確切的心血管保護作用，但未作推薦。
6. 二甲雙胍在肝腎功能不全患者中可以應用嗎？
從現有的結論看，二甲雙胍在體內並不經過肝臟代謝，而是以原形經過腎臟排洩的，因此無肝臟毒性， 2016 年共識指出目前肝功能不全患者應用二甲雙胍的資料較少，考慮肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，因此共識建議血清轉氨酶超過 3 倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應儘量避免使用二甲雙胍，血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監測肝功能。
二甲雙胍通過原型在腎臟排洩，本身對腎臟沒有損害。並且有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護作用。之前曾一度禁用於腎功能不全的患者，臨床應用甚至存在極左的顯現，患者在僅有蛋白尿時就被叫停使用二甲雙胍。
到 2015 年，歐美糖尿病指南均建議放寬二甲雙胍用於中度腎功能不全的限制，僅僅在腎小球濾過率＜30 ml/（min• 1.73 m2）的患者（即重度腎功能不全）中禁用。
2016 年美國 ADA 糖尿病指南指出：已有數據顯示，二甲雙胍用於腎小球濾過率在 30～45 ml/（min• 1.73 m2）的患者依然安全。我國 2016 年專家共識參考上述建議，建議腎小球濾過率在<45 ml/（min• 1.73 m2）時禁止使用。
7. 造影或全身麻醉術前二甲雙胍的應用原則
2016 年共識指出：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑後應在醫生的指導下停用 48～72 h，複查腎功能正常後可繼續用藥。
而對於腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術前 48 h 應當暫時停用二甲雙胍，之後還需停藥 48～72 h，複查腎功能結果正常後可繼續用藥。
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