乳腺癌雖然是女性的第一殺手，但是乳腺癌並沒有那麼可怕。不同於肺癌、腸癌這些常見的癌症，乳腺癌患者的死亡率並不高，預後很好，即使是晚期乳腺癌也有很多的治療選擇。
2020年NCCN指南已經更新到第三版了，相比去年的NCCN指南又增加了好幾個新藥！特別是晚期乳腺癌治療中，增加了新的靶向藥：拉羅替尼（2A類證據）、恩曲替尼（2A類證據）用於NTRK融合突變的患者，Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（2A類證據）用於治療乳腺浸潤癌復發或IV期（M1）病變患者的全身治療選擇。指南也推薦了Fam-trastuzumab的用法：每21天第1天，每公斤體重5.4毫克，靜脈注射。
該藥於2019年12月20日被美國FDA加速批准上市，是一種全新的靶向HER2的抗體偶聯藥。根據一期臨床劑量研究結果，德盧曲妥珠單抗對大多數晚期HER2陽性乳腺癌患者有效（緩解持續時間中位20.7個月）。NCCN指南也及時作出了修改。
下面小編將帶您一起解讀，2020年第三版乳腺癌NCCN治療指南的復發或Ⅳ期乳腺癌的全身治療選擇！
①HER2(-)和絕經後或接受卵巢消融或抑制的絕經前患者
- 芳香化酶抑制劑+CDK4/6抑制劑（玻瑪西尼、帕博西尼、瑞博西尼）(1類證據)a
- 選擇性ER下調劑(氟維司群，1類證據)b±非甾體類芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑）(1類證據）
- 氟維司群+CDK4/6抑制劑（玻瑪西尼、帕博西尼、瑞博西尼）(1類證據）a
- 非甾體類芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑)
- 選擇性雌激素受體調節劑(他莫昔芬或託瑞米芬)
- 甾體類芳香化酶抑制劑(依西美坦）
- 氟維司群+CDK4/6抑制劑（玻瑪西尼、帕博西尼、瑞博西尼)（如果先前沒有用過CKD4/6抑制劑)(1類證據)a
- 對於PIK3CA-突變腫瘤（Alpelisib+氟維司群）(1類證據)
- 依維莫司+內分泌治療(依西美坦、氟維司群、他莫昔芬)ae
- 非甾體類芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑)
- 甾體類芳香化酶抑制劑(依西美坦）
- 選擇性ER下調劑(氟維司群）
- 選擇性雌激素受體調節劑(他莫昔芬或託瑞米芬)
用於某些特殊情況的方案c
- 醋酸甲地孕酮
- 氟甲睪酮
- 乙炔雌二醇
- 玻瑪西尼
【腳註】：
a.如果在接受CDK4/6抑制劑治療期間出現疾病進展，沒有數據支持採用另一種含CDK4/6的方案進行下一線治療。同樣，如果在接受含依維莫司的方案中出現疾病進展，沒有數據支持採用另一種含依維莫司的方案進行下一線治療。
b.單一研究（S0226）顯示，先前沒有接受過化療、生物治療或內分泌治療的激素受體陽性轉移性乳腺癌女性患者，阿那曲唑額外添加入氟維司群可延長至疾病出現進展的時間和總生存期。亞組分析表明，先前未接受過他莫昔芬輔助治療和距離初診時間超過10年的患者獲益最大。設計類似的兩項研究（FACT和SOFEA）顯示在疾病進展時間方面阿那曲唑額外添加氟維司群沒有優勢。
c.參見復發或IV期（M1）乳腺癌的附加靶向治療和相關生物標誌物檢測（BINV-R）。
d.用於遠處轉移情況下先前接受內分泌治療和先前接受化療出現進展後。
e.符合BOLERO-2標準的患者（12個月內出現進展，或使用非甾體類芳香化酶抑制劑時出現進展） ，可考慮依西美坦與依維莫司聯合用藥。
②HER2(+)和絕經後或接受卵巢消融或抑制的絕經前患者f,g,h
- 芳香化酶抑制劑±曲妥珠單抗
- 芳香化酶抑制劑±拉帕替尼
- 芳香化酶抑制劑±拉帕替尼+曲妥珠單抗
- 氟維司群±曲妥珠單抗
- 他莫西芬±曲妥珠單抗
【腳註】：
f.FDA批准的生物類似藥適合用於替代曲妥珠單抗。
g.曲妥珠單抗和透明質酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠單抗。與靜脈使用曲妥珠單抗相比，它的給藥劑量和用藥說明不同。不要用曲妥珠單抗和透明質酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。
h.如果初始時用“化療+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗”治療，並且化療已經停止，可以在“曲妥珠單抗+帕妥珠單抗”治療中加入內分泌治療。
二、抗HER2治療：ER和PR(-）/HER2（+）
首選方案h，i
- 帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽(1類證據)j
- 帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉醇i
其它建議方案
- 曲妥珠單抗-美坦新偶聯物（TDM1，赫賽萊）
- Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（8201）k
- 曲妥珠單抗+紫杉醇±卡鉑
- 曲妥珠單抗+多西他賽
- 曲妥珠單抗+長春瑞濱
- 曲妥珠單抗+卡培他濱
- 拉帕替尼+卡培他濱
- 曲妥珠單抗+拉帕替尼(不聯合細胞毒性藥物)
- 曲妥珠單抗+其它藥物j，l，m
- 來那替尼+卡培他濱(2B類證據)
所有亞型BRCA1/2突變：奧拉帕尼、他拉唑帕尼
所有亞型NTRK融合：拉羅替尼、恩曲替尼
所有亞型MSI-H/dMMR：派姆單抗
三陰乳腺癌PD-L1陽性：阿特珠單抗+白蛋白紫杉醇
HR陽性(+)/HER2陰性(-)/PIK3CA突變：Alpelisib+氟維司群
【腳註】：
h.FDA批准的生物類似藥適合用於替代曲妥珠單抗。
i.曲妥珠單抗和透明質酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠單抗。與靜脈使用曲妥珠單抗相比，它的給藥劑量和用藥說明不同。不要用曲妥珠單抗和透明質酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。
j.患者如果既往已使用化療加曲妥珠單抗治療但沒有用過帕妥珠單抗，可考慮採用某一線包括曲妥珠單抗加帕妥珠單抗的治療，可合併也可不合並細胞毒藥物治療（如長春瑞濱或紫杉類）。確定抗HER2治療理想的順序策略還需要進一步研究。
K.Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki適應症是晚期乳腺癌抗HER2二線或以上治療選擇。禁忌症是肺炎或間質性肺病。
l.曲妥珠單抗與蒽環類藥物聯合使用時可引起嚴重的心臟毒性。應避免將曲妥珠單抗和帕妥珠單抗與蒽環類同時使用。
m.曲妥珠單抗可以安全地與上面列出的用於複發性或轉移性乳腺癌的包含首選和其它單一方案的所有非蒽環類藥物聯用。
三、三陰乳腺癌治療ER(-）/PR(-）/HER2（-）
首選方案
- 蔥環類（阿黴素、脂質體阿黴素）
- 紫杉類（紫杉醇）
- 抗代謝藥（卡培他濱、吉西他濱）
- 微管抑制劑（長春瑞濱、艾日布林）
- 攜帶胚系BRCA1/2突變的腫瘤（奧拉帕尼(1類證據）d、他拉唑帕尼(1類證據)）
- 鉑類（卡鉑、順鉑：攜帶胚系BRCA1/2突變）
- 對於PD-L1陽性的三陰乳腺癌（阿特珠單抗+白蛋白結合紫杉醇）
其它建議方案
- 環磷酰胺
- 表柔比星
- 多西他賽
- 伊沙匹隆
- 白蛋白結合紫杉醇
用於某些特殊情況的方案f
- AC(阿黴素/環磷酰胺)
- GT(吉西他濱/紫杉醇)
- EC(表柔比星/環磷酰胺)
- 吉西他濱/卡鉑
- CMF(環磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶)
- 紫杉醇/貝伐珠單抗
- 多西他賽/卡培他濱
- 卡鉑+紫杉醇或白蛋白結合型紫杉醇
【腳註】：
a.由於醫療上需要（如存在過敏反應）時，白蛋白結合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他賽。如果代替每週一次的紫杉醇或多西他賽，那麼每週一次的白蛋白結合型紫杉醇劑量不應超過125 mg/m2。
b.考慮頭皮冷卻，以降低接受化療的患者因化療引起脫髮的發生率。含蒽環類藥物的方案效果可能較差。
c.有關腦轉移的治療，參見NCCN中樞神經系統腫瘤指南。
d.對於所有復發或轉移性乳腺癌患者，評估胚系BRCA1/2突變，以識別適合接受PARP抑制劑治療的候選者。
e.見覆發或IV期（M1）乳腺癌的附加靶向治療和相關生物標誌物檢測（BINV-R）。
f.首選序貫單藥，但化療聯合方案可能用於一些腫瘤負荷高、疾病迅速進展和存在內臟危象的選擇性患者。
g.有關轉移性乳腺癌的隨機臨床試驗表明，貝伐珠單抗添加至某些一線或二線化療方案略微改善至疾病進展時間和緩解率，但並未延長總生存期。對至疾病進展時間的影響可能因細胞毒藥物的不同而不同，似乎“貝伐珠單抗聯用每週紫杉醇”影響最大。
小結
如今，乳腺癌治療選擇越來越多，特別是靶向治療在乳腺癌中也取得了重要的進展。而侵襲性非常強的晚期三陰乳腺癌患者也不單單隻能從化療中受益了，目前免疫療法、PARP抑制劑等在三陰乳腺癌中頗有療效。晚期三陰乳腺癌患者不要過早放棄治療，可以通過基因檢測，檢測是否有BRCA1/2胚系突變，以及PD-L1陽性表達，使用相應藥物，或參加臨床試驗，還可有望延長生存。
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