國醫大師李士懋先生，十分重視脈診，為了將自己的多年經驗傳承下來，幫助更多有志的中醫人，李老在生命的最後，錄製了《仲景脈學求索》的課程。該課程是李老《溯本求源平脈辨證論治方法系列課程》、《傷寒論冠名法系列課程》的延伸。本文內容整理自李老講授的《仲景脈學求索》課程。
表證脈浮，這不是隻要是學過中醫的就知道的基礎知識麼？
大學教材《中醫診斷學》裡面，切診部分中關於脈診的臨床意義，白紙黑字的寫著：
“脈浮，病位多在表”。
你說教材都是臨床不靠譜的學院派中醫編的？那好，中醫經典總可以了吧？張仲景的《傷寒論》裡面，第一篇就是講表證的太陽病篇，上來第一句話就是：
“太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”
就算別的篇可能背不下來，第一句話還是絕對能脫口而出的。
退一步說，中醫四小經典裡面，講脈法的《瀕湖脈學》，上來第一個脈就是浮脈，主病詩清清楚楚的寫著：
“浮脈為陽表病居，遲風數熱緊寒拘。”
看看，無論是學院派的教材還是中醫經典，不論是漢代的四大經典還是明清的四小經典，都說表證脈浮，這事還有什麼可討論的麼？
但只要你真上了臨床，很快就會發現，很多有外感表證的病人，往往惡寒發熱、頭身痠痛都有了，但脈根本不浮！
更有甚者，有的脈不但不浮，而且還沉！
這要不給開解表劑，而照著少陰病治，往往不但惡寒發熱頭身痠痛解不了，還會出現口乾咽痛，失眠煩躁，甚至尿血的症狀（別不信，從惡寒發熱到失眠尿血真的可能只有一劑麻附細辛的距離）。
那這是怎麼回事？要是教材和經典不一致，還可以甩鍋給“寫教材的人都不讀經典不懂中醫”這樣假裝自high的理由，但經典和教材講的一模一樣，但臨床卻和經典教材說的都不一致，難道是經典有問題嗎？
要明白其中的原因，還是得從脈診的本質說起。
作為中醫最重要的診斷方式，切脈切的是什麼？
很多醫家都有各自的表述，為了節約篇幅，就不一一表述了，直接說結論，切脈對於診斷的意義，無非就是：
脈為血脈，而血以充盈，氣以鼓盪，所以切脈的目的，就是為了感受並判斷人體內氣血的狀態。
而脈浮的表現，無非就是因為各種原因，人體內的陰陽失去平衡，氣血被鼓盪起來了。
比如感受外邪，正邪交爭；比如內熱壅盛，氣盛血湧；比如久病體虛，陽氣浮越，等等……
注意，這裡講的是脈浮的原因。意思是，雖然脈浮可能是因為感受外邪、內熱壅盛、久病體虛等原因，但不是說，當感受外邪、內熱壅盛、久病體虛時，脈就一定會浮起來。
那麼，回到正題，當人體感受外邪時，氣血又是怎樣變化的呢？
這就必須從中醫講的外邪的分類和性質來分析了。
外邪無非是風、寒、暑、溼、燥、火（火邪一般也可以視作溫邪）的六淫：
但其中暑邪一般是直入陽明，有表證的暑邪多是夾了寒或夾了熱的溼邪；而燥邪一般多是內部津液虧虛才會表現出異常，無論涼燥還是熱燥都是內因為主而兼有寒熱表證，所以討論表證，暑、燥可以不用管。
那剩下的，就是最主要的風、寒、溫、溼四大外感邪氣了。
先說風邪。我們都知道，風邪屬陽，性質發散開洩。
一般容易感受風邪的人，往往因為體虛表不固，腠理開洩，因此太陽中風的本質也可以說是虛人外感，張仲景治療太陽中風的桂枝湯就是典型的“扶正祛邪”之法，除了調和營衛之外，有明顯的補虛、扶固脾胃之氣的功效，而發汗其實還需要依賴“輔汗三法”才能達到驅邪外出的效果；後世治療表虛易受風的玉屏風散也是明顯的補虛固表的作用。
但既然是虛證，那完全可能出現患者本來就氣血虛弱，無力衛外，風邪因此乘虛而入，開洩腠理而汗出，進一步加劇虛證。
這對本來就處於虛損狀態的氣血無疑是雪上加霜，此時更加無力充盈、鼓盪血脈，那麼此時，脈完全可以浮不起來啊！
實際上，很多醫生也都深有體會：現在人的身體普遍太虛了，感個冒脈都浮不起來！
所以，外感風邪時，脈是會出現陽浮而陰弱的表現，但也完全可以弱而不浮，甚至直接就是沉弱脈。
那外感寒邪呢？
眾所周知，中醫認為，寒邪屬陰，主收引、凝澀、沉降。
一旦這種邪氣侵襲人體，本來正常運行的氣血，自然就會被寒邪收引，甚至鬱閉、斂澀起來。
而當氣血處於被收引、斂澀的狀態時，脈當然不會表現為浮象了。
所以，外感寒邪，尤其是初感寒邪時，脈往往也不是表現為浮緊，而是多見沉緊之象。
風和寒說完了，那溫邪，或者說熱邪、火邪侵犯人體時，脈象會怎麼樣呢？
我們肯定都知道溫病體系對溫邪的經典描述：“溫邪上受，首先犯肺”。
而肺為華蓋，司主一身之氣，衛氣要靠肺來宣發，津液要靠肺來敷布，一旦被溫邪侵犯，肺氣賁鬱，失去了宣發肅降的功能，則衛氣不能宣發、營氣不能敷布，氣血不能溫煦體表，這種情況下，脈往往表現的不是浮數，而是沉而燥數或沉而動數。
所以溫病初起時，脈也往往不浮。
那感受溼邪，脈浮不浮呢？
一般來說，往往先有內溼，才容易招感外溼。溼為陰邪，其性重濁、黏滯，會陰滯氣的疾動，妨礙人體的運化。
而氣血一旦被溼邪粘滯，自然也無力鼓盪浮越，脈多表現為濡脈，但卻未必會是浮濡之脈。
於是，在窮舉了所有邪氣的性質後發現，外感表證，無論風邪、寒邪、溫邪還是溼邪，脈都可以不浮，尤其是初起之時，患者的脈往往還多會現沉象。
不信的話，臨床上多觀察，表證初起時，脈往往真的不浮。
但是，這並不是說，表證脈就肯定不浮。畢竟，古今無數典籍都認為浮脈主表表證脈浮，絕不是沒有道理的。所以，問題不在於爭論表證是脈浮還是脈沉，而是一定要弄明白，什麼情況下表證脈浮，什麼情況下表證脈不浮。
之前從六淫邪氣和氣血運行的角度分析了表證初起階段脈為何不浮，那經典裡說的脈浮又是什麼情況呢？
注意，我們說表證初起脈不浮甚至多沉，可是特別強調了表證初起，但一旦感受外邪，表證肯定不會一直停留在“初起”的階段，必然要進一步發展。而隨著時間推移，無非就是兩種情況：
正氣比較虛的人，始終無力鼓盪血脈，所以表現為不發熱、脈不浮，但一直保持在惡寒乏力周身不適的表證不解的狀態；若正氣特別虛，邪氣就直接入裡，變成三陰證了。無論哪種情況，脈可能還真的一直浮不起來。
但大部分人都不會虛到這種程度。大多數情況是，身體裡的衛陽被外邪鬱閉後開始化為鬱熱，而鬱熱總要伸發掙扎，而氣血被這種初起的鬱熱鼓盪起來了，人體開始出現發熱的表現，此時脈自然就表現為浮象了。
如果是風寒，鬱熱可能直接就把邪氣往外頂，此時用麻黃湯之類的辛溫解表劑幫助一下，可能病就覆杯而愈了；但如果本身有內熱，鬱熱被邪氣激發起來後又被鬱閉在裡，那就需要大青龍湯之類的表裡雙解劑解表清裡，或者表解了而內熱不清的需要用白虎湯之類的直接清裡。
而現實的情況是，表證初起時，病人的選擇往往並不是去找醫生，而是選擇“多喝熱水”，或者乾脆什麼都不做，打算自己“硬扛”。
直到燒起來以後感覺扛不住了，迫不得已才去找醫生。而此時大夫觀察到的脈象，自然就是正邪開始交爭時的浮脈，而早已不是“表證初起”的階段的沉脈了。
就像傷寒論第35條說的：
“太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰疼，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”
後世把“發熱，惡風，無汗，頭痛，身疼，腰痛，骨節疼痛，氣喘”被稱為“麻黃八證”，但這“八證”並沒有脈浮什麼事。
真正把脈浮和麻黃湯聯繫到一起的，是傷寒論第46條：
“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已，微除，其人發煩目瞑。劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。”
這裡的脈浮緊說的是“八九日不解，表證仍在”，可見此時的“脈浮緊”已經是陽氣起來之後，正邪開始在太陽交爭的表現，早已不是表證初起的時候了。
所以，我們熟背的“太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，脈浮應該指的是太陽表證發展到一定階段，或者說，是病人自己扛不住要找醫生的階段，而並不是表證初起的階段。這也是一般而言，醫生遇見的表證患者最多的情況。所以，浮脈主表，表證脈浮，說的也沒錯。
但這並不意味著，沒有表證初起時，或者脈還沒浮起來，就來看病的患者。
更不能因為摸不到浮脈，就認定病人沒有表證。
畢竟，張仲景在“太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒”後面，緊跟著就是這麼兩條：
“太陽病，發熱汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”
“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”
醫聖說的很清楚，太陽中風脈緩，太陽傷寒脈緊，根本沒提脈浮不浮的事啊！
甚至還寫下了“或已發熱，或未發熱，必惡寒”這樣把“惡寒”加了“必”字這種百分百確定的症狀的文字，但都沒提脈浮的事。
可見，醫聖畢竟是醫聖，人家應該也清楚，表證的診斷標準，並不是脈浮。
更何況，現在很多人體質，已經虛到就算髮熱脈緊了，也不一定能浮起來呢。
所以，浮脈可以主表，但沉脈亦可以主表，臨床要是遇到了明明有突然惡風、惡寒之類的表證典型特點，但可不能就因為脈不浮，而忽略的表證，當成純粹的陽虛來治啊！
所以中醫不是光讀書就能學好的,還要臨證總結
李老以脈的浮沉兩大基本表現為總綱，深入講解浮脈和沉脈及浮沉各種兼脈的表現、機理和治法方藥。
通過張仲景《傷寒論》和《金匱要略》兩部經典對脈法的條文辨析，打通傷寒、溫病、內傷之間的隔閡。
建立起大統一的“平脈辨證”臨床思辨體系，歡迎大家認真學習！
李老的《脈學心悟》上線後，收到了學員們的一致好評，許多同學表示，聽完之後，對於脈法有了更加深刻的理解。
希望本次《仲景脈學求索》，可以讓你對脈法的理解，更上一層樓。
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