肩袖損傷的診斷及治療

一、肩袖的組成

肩袖肌主要有幾塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。

肩關節力偶：肩胛下肌與岡下肌、小圓肌

岡上肌與三角肌

1、肩胛下肌

2、岡上肌的作用是肩外展

3、岡下肌與小圓肌

盂肱關節的關節囊均增加了肩關節的活動度，但對穩定性作用較少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相當於“護欄”或“止動墊”，可有效提高穩定性。由於肩關節骨性結構對穩定性貢獻很少，因此大部分穩定性是周圍肌肉和韌帶來提供。

韌帶是維持肩關節穩定性的靜態結構，也是肩關節大角度運動的最主要穩定結構。肩關節韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。

1、盂肱上韌帶就在二頭肌長頭起點之前經過盂上結節，到靠近肱骨結節間溝內側嵴小結節尖近端。0°外展位時，盂肱上韌帶和喙肱韌帶一起主要限制肱骨頭向前下脫位，也是同一位置前後方向最主要的穩定結構。

2、盂肱中韌帶

3、盂肱下韌帶起自盂唇的前中後緣，行向前下至肱骨頸下內面。盂肱下韌帶由很厚的前束和略薄且清晰的後束和一個較薄的腋囊組成，像“吊床”一樣的結構模式。外旋時懸帶滑向前上，前束緊張，後束鬆弛。內旋是恰恰相反。當肩關節外展45°或更多時，前下盂肱韌帶複合體是穩定前後方向應力的主要韌帶。

岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個鞘狀結構，在肱二頭肌溝入口處環繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關係與肩胛下肌腱撕裂常併發二頭肌損傷有相關性。

根據肌腱損傷的深度分為：肩袖全層和部分撕裂。肌腱全層撕裂又根據大小分為：小撕裂(小於1cm)、中度撕裂(1~3cm)、 大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大於5cm)。肩袖損傷根據部位分為：滑囊側、關節側及肌腱內損傷。

骨性結構

肩關節靜態穩定系統

病因

1、創傷

是年輕人肩袖損傷的主要原因，當跌倒時手外展著地或手持重物，肩關節突然外展上舉或扭傷而引起。

2、血供不足

引起肩袖組織退行性變。當肱骨內旋或外旋中立位時，肩袖的這個危險區最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區相對缺血，使肌腱發生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發生在這一區域。

3、肩部慢性撞擊損傷

中老年患者其肩袖組織因長期遭受肩峰下撞擊、磨損而發生退變。本病常發生在需要肩關節極度外展的反覆運動中（如棒球、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運動）。當上肢前伸時，肱骨頭向前撞擊肩峰與喙肩韌帶，引起岡上肌肌腱損傷。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、無菌性炎症和肌腱侵襲。急性的暴力損傷可以導致旋轉帶斷裂。

診斷

（一）臨床表現

• 外傷史：急性損傷、重複性或累積性損傷史
• 疼痛與壓痛：多位於肩前方，位於三角肌前方及外側；活動或增加負荷後加重；夜間症狀加重，常痛醒；壓痛多見於肱骨大結節近側，或肩峰下間隙部位。
• 功能障礙：主動活動受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動活動受限不明顯。

（二）查體

• 視診： 三角肌，肩胛骨，方肩
• 觸診：肩鎖關節、大結節、結節間溝壓痛
• 活動度：前屈上舉、外旋、內旋、外展；主動和被動活動；力量

Apley Test（摸背試驗）——可以粗略的觀察肩關節內旋、外旋活動度。

（三）特殊查體：

空罐試驗敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗和lift-off test的特異性最高(100%)，而Neer test準確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時，Jobe sign和 full can test 準確率相當。Howkins sign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗敏感性97%，特異性5%。外旋滯後試驗和墜臂試驗對於診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。Lift-off陽性對於診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨一個檢查對診斷肩袖損傷是不夠的，多個試驗聯合在一起可以明顯提高診斷效率。

撞擊綜合徵

Neer徵：患者取坐位，檢查者穩住肩胛骨的同時，將患肩大幅前舉，導致大結節與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊徵陽性表現。（疼痛弧60°-120°）

可能的原因，肩峰的分型

Hawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°並屈肘90°，然後強制內旋肩關節。本試驗作為Neer徵的補充都是檢查肩關節撞擊徵的。

Gerber喙突下撞擊試驗：動作與Hawkins試驗相似，肩關節前屈90°、肘關節伸直位，在水平面內收10°~20°，使小結節與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊徵。

岡上肌抗阻試驗

Jobe 試驗（空杯試驗）：肩關節外展90°，水平面內收30°(肩胛骨平面)，內旋使大拇指向下，然後檢查者在患者雙側手腕處施加垂直向下的應力，並囑患者抗阻力外展肩關節。本實驗用於檢查岡上肌肌力。與對側相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。

岡上肌完全撕裂，可以出現落臂徵。

岡下肌和小圓肌抗阻試驗

外旋應力試驗：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關節外旋45°~60°，檢查者於手背處施加應力，囑患者做對抗動作，檢查肩關節外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。

外旋滯後試驗：患者背對檢查者，肘關節被動屈曲90°，檢查者維持患者肩關節前屈20°並最大外旋位，檢查者放鬆腕部後，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗及吹號角試驗）

墜落徵：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關節屈曲90°並最大限度外旋上肢。檢查者放鬆腕部，要求患者主動維持肘關節位置。如果滯後或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。

Lift-off 試驗：主要用於檢查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢內旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗為陽性。

壓腹試驗：患者用手掌壓住腹部，維持上肢於最大內旋位。如果主動內旋有力，肘關節不會向後掉落，肘關節位於軀體前方。如果肩胛下肌受損，不能維持最大限度內旋，患者感覺無力，肘關節將回落，掉到軀幹後方，也就是患者趨向於向前曲腕部來壓住腹部。

（四）輔助檢查

1、X線片

一般無陽性改變，存在肩袖損傷的間接徵象：可表現為肱骨大結節囊性變、肩峰下前1/3骨質硬化、肩鎖關節退行性變和肱骨頭上移。

巨大肩袖損傷肩峰下間隙<9mm

2、超聲檢查

超聲檢查是一種可靠的、快速的、準確的檢查手段，既經濟又節省時間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當。它對於肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對部分撕裂也有很好的診斷價值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫師經驗。

3、核磁共振

MRI檢查是目前臨床上常用的診斷肩袖損傷的方法。其完全無創、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱。

四、鑑別診斷

1、肩周炎（凍結肩，五十肩）

• 主動活動受限明顯
• 被動活動受限明顯

肩袖損傷：

• 主動活動受限明顯
• 被動活動受限不明顯

2、頸椎病

• 疼痛從頸部至肩部
• 放射痛
• 頸部查體異常
• 影像學不同

3、肱二頭肌長頭腱炎

• 結節間溝壓痛明顯
• 結節間溝封閉有效

4、鈣化性肩袖肌腱炎

• 疼痛劇烈（囊未破裂，無明顯症狀，臨床觀察）
• X線

5、四邊孔綜合徵

• 旋肱後動脈和腋神經在四邊孔處受壓
• 三角肌萎縮
• 肩外側的麻木以及肩外展無力或受限，
• 電生理檢查：三角肌失神經支配電位，腋神經傳導速度減慢。

6、創傷後肩關節粘連

• 主動被動活動受限
• 受傷史，長時間固定

（一）分期

Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：I 期為年齡<25 歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區點狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重；Ⅱ期為年齡25～40 歲，反覆創傷引起慢性肌腱炎，持續性肩痛，常於夜間加重，體徵與I 期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40 歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。肩活動範圍可從正常到嚴重受限，被動活動大於主動活動。

臨床應根據肩袖撕裂程度和患者的具體情況採取相應治療方法。

適用於Neer I 期，特別是傷後少於3 個月，肩袖部分撕裂、不願接受手術治療的完全撕裂和老年患者，予鎮痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，並於患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨後進行肩關節功能鍛鍊，多可收到良好的療效。

若非手術綜合治療4～6 周仍不能基本恢復肩關節的外展活動，則需考慮手術治療。手術治療適用於完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術方法應選擇原肌腱附著區域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術宜行斷裂部位吻合修復。

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