導讀：口腔健康研習社原創美文第37期
這是新冠疫情一片趨好的態勢下，口腔健康研習社堅持原創的第38篇人文健康類原創美文。
這兩天，今日頭條潰友們不斷有人發問“怎樣預防感染潰爛，麻煩您能出個良方？”、“有沒有什麼好藥，沒什麼副作用的”、“有沒有什麼中藥治療好的配方，請介紹幾個。”等等諸如此類。很抱歉，我是藥學不是醫學，不能給具體個人給出治療建議，但至少能介紹國內外名家大醫在複發性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚和高尿酸血癥方面的出色思想、成功案例、經驗分享...希望能解決潰友們的疑慮。
幾天這篇文章，我們介紹陝西省中醫藥大學附屬醫院副院長、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，從事臨床至今27年的雷根平院長在治療複發性口腔潰瘍上的行醫思想和經典案例。
在開頭，我們還是先嘮叨幾句復發口腔潰瘍的一般常識吧，以便第一次閱讀這類文章剛想了解這類疾病的潰友一點基礎概念。
複發性口腔潰瘍，中醫稱之為複發性口瘡是最常見的口腔粘膜疾病，沒有之一。
複發性口腔潰瘍的自限性、複發性和週期性的特點，以及“黃、紅、凹、痛”的臨床特徵，即潰瘍表面覆蓋黃色假膜、周圍有紅暈帶，中央凹陷、疼痛明顯。讓所有頑固口瘡者吃穿不得、坐臥不寧、寢食難安，沒有例外。
複發性口腔潰瘍，中醫界分析發病原因多與外感熱邪、飲食刺激、情志因素、季節變化、體質因素等有關，並且中醫對於複發性口瘡有清晰明確的分型標準，且經過幾千年的臨床驗證，方法多樣，療效顯著。
複發性口腔潰瘍，西醫認為複發性口腔潰瘍發病原因目前還不是很明確，如果臨床上病人的口腔部位潰瘍有明顯的咬傷、刺傷等局部創傷史，西醫常常首先考慮創傷性潰瘍。
如果病人做了潰瘍表面分泌液的檢查，還能排除皰疹病毒感染等問題。
有些口腔潰瘍的少見類型是因結核或惡性病變而導致的。
西醫對於複發性口腔潰瘍的治療方法常選擇局部消炎、止痛、修復粘膜等對症治療，以噴劑、含漱、貼劑多見，臨床常見洗必泰、康復新液、潰瘍貼等。也有全身治療，以補充維生素C、維生素B、微量元素等注重營養。
西醫藥物常可使潰瘍得到短暫的緩解，而對於複發性口腔潰瘍的療效欠佳，無法解決長期困擾，常可因各種誘因復發，且糖皮質激素及抗生素等可造成藥物依賴及耐藥性。
這就是那些篤信複發性口腔潰瘍西醫療法的窘境，也是困擾他們總是不能擺脫這個怪魔的心病。
而中醫就不同了。
中醫認為複發性口腔潰瘍的病機多為心脾積熱、虛陽浮越或陰虛陽亢，臨床上治療方法多見中藥成方、自擬方、針灸治療、針灸結合中藥、穴位埋線療法、三稜針耳根刺血、火針法、穴位注射等療法，臨床效果也屢獲佳效。
陝西名老中醫雷根平能中不西治口瘡中醫思想
作為陝西中醫藥大學附屬醫院副院長，相對於“雷院長”，雷根平更樂意人們稱呼他“雷醫生”。
作為全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，一生沉潛做中醫臨床；作為一名鐵桿中醫，雷根平臨床上堅持“能中不西”，尤其推崇經方。同時，他亦熟悉各系統急危重症的診斷與處理，熟悉各類疾病的西醫特效治療方法，這得益於他十多年大內科的臨床基礎。
在近30年的行醫時間，雷醫生也收治過不少複發性口腔潰瘍，對於中醫口瘡的解讀和治療，有著雷醫生自己的認知。
中醫歷代對於口瘡的解讀和認知理論，感興趣者可以前往閱讀
以及
前後的幾篇文章，肯定有收穫。
雷根平教授認為，慢性炎症的發生多與溼熱體質相關，也多將複發性口瘡的病機歸於“溼熱”。
針對複發性口瘡，其復發的誘因多樣，不論是從“火”還是“溼熱”出發，我們或許可以解決口瘡的問題，但對於複發性這個問題，往往取效欠佳。
《壽世保元·口舌》曰:“口腔潰瘍者……如服涼藥不已者，乃上焦虛熱、中焦虛寒、下焦虛火。”解釋了對於陳舊性、頑固性口腔潰瘍，若是服用了清熱解毒的涼藥，仍週期性的復發，我們就得辨別虛實，解決復發的根本問題。
雷根平教授曾受到山西著名中醫學家李可老中醫醫案經驗啟發，對於這種已用涼藥仍復發口瘡的患者，認為其病相多屬虛寒證。
《靈樞·賊風》雲: “言賊風邪氣之傷人也，令人病焉。”不避外邪，過食寒涼之品，皆可導致口瘡的頻繁複發，經久難愈。
雷醫生從虛寒病機定位出發，找出這類服涼藥後口瘡反覆發作的患者，分析復發的病因可歸納於內、外因。內因多在於腎虛脾寒，陰盛格陽，先天稟賦不足，脾腎虧虛，外因多責於寒邪侵襲，飲食不調。
接著，雷醫生有了治療這類服涼藥後口瘡復發不斷的患者中醫治療思路——
山西名老中醫李可醫案中，認為已明確的虛寒病機，腎虛脾寒，陰盛格陽，治宜於補腎溫脾，破陰回陽。
對於陰盛格陽所引起的“火”，有好多中醫學派提出引火歸元治法，引火歸元法是否適用於格陽證?
對於這個問題，李可的弟子孫其新對李老的陰盛格陽的治療思想做出解讀。一代名老中醫李可認為，陰盛格陽與火不歸元兩者既有區別又有聯繫。兩者的鑑別在於相火與陰火的鑑別。
那麼，什麼是相火，什麼是陰火，就又引起了老潰友的疑慮。
《內經》記載: “君火以明，相火以位”，相火易位，出現火不歸元證。同為上熱下寒，火不歸元的上熱乃真熱，腎水寒於下，逼迫龍雷之火離位上奔，治宜大劑滋水養陰，引龍回海，引火歸元。
如果看到這裡還沒明白，那隻好建議您好好學習下《內經》了。
相較於格陽證，不論外熱、上熱、下熱，皆為假熱，治以大劑熱藥破陰回陽。而在臨床中對於真寒假熱、真寒真熱是我們辨證難點。
雷醫生在實際臨床上，往往通過病史的詳細追問，幫助患者精準辯證，對於格陽證的真寒假熱之像，表現有三:
一為陰盛於內，格陽於外，出現內真寒而外假熱的症候。
表現如《傷寒論》“病人身大熱……身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”外則出現面紅煩熱、不欲近衣、口渴等熱像。
第二個是陰盛為內，格陽於上，出現上熱下寒的戴陽證。
如《傷寒論》“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱……其面戴陽，下虛故也。”上則面赤如妝，咽痛等熱象。
第三個是陰盛於內，格陽於下。
表現《醫理真傳》“夫足心發熱如焚，人皆謂陰之虛也……今則不渴而尿多……出現腳心發熱、遺精等症狀”，下則表現出尿頻、遺精、足心熱等熱象。
這樣，對於複發性口瘡的患者，並非單純表現出口舌生瘡，而往往伴隨著四肢發冷，胃涼惡涼食，尿頻，大便稀塘不成形等症狀。
這個時候，對於這些因為服用涼藥而口瘡反反覆發作的格陽證的複發性口瘡患者，提出了補腎溫脾，破陰回陽的治法，能比較準確的對應了虛寒型頑固口瘡的發病病因。
照上述辦法，確定了頑固口瘡的病因，那中醫治療上就有了明確的方向和辦法。
雷根平治療服涼藥口瘡反覆發作的用藥特點
古有上醫治病，不治而治之說。
《素問·至真要大論》記載: “寒者熱之，熱者寒之，甚者從之……適事為度”。
王冰註解：“病之大甚者，猶龍火……識其性者，反常其理，以火逐之，則燔灼自消，焰光撲滅”。
雷根平醫生在治療服涼藥格陽證的口瘡患者時，在熱象選方用藥上，多選用辛溫之熱藥，如附子、乾薑、高良薑等。
而臨床中附子的用量也不拘泥於其藥物的毒性，量小效微，治療虛寒型複發性口腔潰瘍患者，附子的基礎量 30g，可增至 100g，最大量高達300g。
乾薑的常用量 15 ～ 30g，高良薑常用量 15 ～30g，佐肉桂 5g。
加減應用: 對於伴發腰膝酸冷，脾腎陽虛者，加腎四味( 補骨脂、枸杞子、菟絲子、淫羊藿) 溫補脾腎，常用量 20 ～ 30g。
對於睏倦乏力、氣虛不固者，加黃芪益氣固表，常用量 45 ～ 60g，最高量至 90 ～ 120g。
對於脾虛溼盛者，加蒼朮健脾祛溼，常用量 30 ～ 45g。
這個62歲的老哥，3 年前無明顯誘因出現口腔潰瘍，反覆發作，期間未曾治療，自行噴西瓜霜，未見明顯緩解。
在2017年11月第一次看雷醫生的時候，舌頭兩側可見大小約 0.5 公分潰瘍，疼痛不適，影響進食。陰囊潮溼伴雙側腹股溝汗多，自覺發涼。平素怕冷，雙側膝蓋為甚，汗可，沒有口乾、口苦，飲水量少，納可，睡眠一般，入睡特別難，夜間易醒，還特容易做夢。大便 2 ～ 3 次/天，稀塘不成形，小便少量泡沫，舌紅苔白厚膩。而且，這個李姓男患者，胃癌術後 10 年，沒有經過化療措施。
中醫西醫診斷就不多說了，無非是口腔潰瘍口瘡的名字而已，因為患者的疾病是一個。
最後的診斷，雷醫生確診為：腎虛脾寒，陰盛格陽。
治療方法：封髓丹合四逆湯合腎四味加減。
方劑組成：黃柏 10g，砂仁 10g，乾薑 15g，懷牛膝30g，肉桂 5g，黑順片 75g，黃芪 45g，枸杞子 15g，鹽菟絲子 15g，鹽補骨脂 15g，炙淫羊藿 15g，懷牛膝30g，高良薑 15g，麩炒蒼朮 15g。
服用一週後，舌頭兩側的潰瘍疼痛消失，但陰囊潮溼腹股溝發汗多自覺發涼症狀改善不明顯。大便不成形好轉。基於此，雷醫生對上方做了調整——以首診方加麻黃附子附子細辛湯。上方加生麻黃10g，細辛 15g，辛夷花 6g，川芎 15g。
患者再服一週，口腔潰瘍已經消退治癒。但陰囊潮溼腹股溝發汗多，發涼如前。大便已成形。初診時的舌紅苔白厚膩以好轉為舌紅苔黃。
這時，雷醫生在二診的方子不變基礎上，黑順片加量至 100g。並讓患者繼續服用半個月。
半年後回訪，患者自訴，雙膝蓋未在發涼，口腔潰瘍未復發。
格陽型頑固口瘡醫案解讀
62歲男性首診時，不但是服涼藥格陽型頑固口瘡，還伴有平素怕冷，足涼過膝，陰囊潮溼腹股溝汗多等症。
雷醫生明確病因病機，辨證施治。
用典型的四逆湯來調理平素怕冷，足涼過膝的病症。
患者說自己的口腔潰瘍曾用過西瓜霜，西瓜霜性味鹹、寒，《瘍醫大全》記載: “西瓜霜，治咽喉口齒，雙蛾喉痺，命在須臾”。運用鹹寒之品去火，誤治未生它邪。綜合辯證，證屬: 腎虛脾寒，陰盛格陽; 治以溫補脾腎，破陰回陽為法。
雷老師選用封髓丹合四逆湯和腎四味加減。
封髓丹出自《醫學發明》《醫宗金鑑》《奇效良方》等書。原方組成黃柏 90g，砂仁 30 ～ 45g，炙甘草 18 ～ 30g。研粉為丸，如梧桐子大，以肉蓯蓉( 酒浸一夜) 15g，煎湯送服。主治虛火上炎，遺精夢交。
雷根平教授在封髓丹基礎上調方，選黃柏 10g，黃柏入心、脾、腎三髒，能調和水火之樞紐，交通心腎; 砂仁10g，味辛，性溫，入脾、胃、腎三髒，可宣發邪氣，納氣歸脾、腎兩髒。黃柏性屬苦寒之品，患者屬於虛火上炎，此火應為假火，理屬陰盛於內，格陽於上。
這個調整後的封髓丹，藥量小，非相火偏旺、龍雷之火上炎之真火證。原方中黃柏、砂仁量大，以苦寒藥為君藥，取其滋陰清熱之效。此處發揮量小效微，取其交通心腎、納氣歸腎之效。患者系胃癌術後十年，邪之所湊，其氣必虛，病久及腎，方選腎四味各 15g。這個腎四味來源於陝西名老中醫李可的用方經驗，取其溫陽補腎的意圖，牛膝 30g，引火下行。四逆湯佐肉桂 5g，肉桂獨入血分，合四逆湯類熱藥，治療格陽於上的口腔潰瘍，以肉桂為導藥，引上浮之假熱歸於下焦，四逆湯治本溫經散寒。合乾薑、高良薑加強溫裡散寒之效。患者大便稀塘，考慮腎陽虧虛，先天病及後天，脾陽虧虛，運化失司，致大便稀塘，加炒蒼朮燥胃強脾。
二診中方加麻黃附子細辛方，《內經》記載: “上工治其萌芽”“善治者，治皮毛”，不論是慢性病，或是急性病，“諸病當先解其表”患者伏邪日久，多年痼疾，當先引邪外出，方加生麻黃10g，細辛 15g，辛夷花 6g，川芎 15g，透邪外達。
三診時患者口腔潰瘍已經消退，自覺怕冷症狀無緩解，導師師將黑順片加量至 100g，用量之大，以圖量峻效佳。
從上面的醫案解讀中不難看出，這個案例中所用的方劑完全是根據頑固口瘡的性別（男）、年齡（已近七九）、胃癌治療史、口瘡用藥史（西瓜霜），以及當時的足涼過膝、陰囊潮溼、腹股溝汗多、多夢、入睡難等諸多病症而出。且方劑在二診、三診時均有調整，都是根據患者病情變化而出。所以在此警告老潰友們，切不可根據我介紹的醫案方劑擅自採納，以免耽誤病情，甚至給生命帶來難以挽回的威脅。
[本文參考：《現代中醫藥》2019年9月刊登鄭幫霞等文獻《雷根平運用溫陽補虛法治療複發性口腔潰瘍》]
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