又是一個週四，我準時到了我的專家診室，溫女士在她兒子的陪同下早已經等在哪裡，這次看到她，我還是有一點吃驚，溫女士又出現了她剛剛來醫院時候的表情，而她兒子的臉上寫滿了焦慮。
溫女士已經71歲了，半年前我們第一次見面，我看著她慢慢走入我的診室，“慢性病容，表情淡漠，動作遲緩，反應遲鈍”。我心中默唸著對她的第一印象，初步判斷，這是一位被疾病折磨了很久的老人。
初步問了一下病情後，我判斷溫女士應該是頸部血管出了問題，併為她開具了檢查。正如我所料，溫女士右側鎖骨下動脈狹窄，狹窄程度超過90%，屬於重度狹窄。
我為她開具了住院單，術前檢查，介入支架手術，術後口服阿司匹林100mg一日一次口服，硫酸氫氯吡格雷75mg一日一次口服，配合規律口服降壓降糖降脂藥物。
出院前溫女士和她兒子的臉上再次出現了久違的笑容。之後的定期複查由於我需要出國，就交給了其他醫生，這次見面是她術後半年，也是我從國外回來第一次見到她，我又想起第一次見面時她的樣子。
溫女士告訴我，近兩個月來，她又出現了陣發性頭暈，活動後加重的症狀，我為她測量了雙上肢血壓，右上肢的收縮壓較左上肢低了30mmHg。考慮支架內血栓形成，我再次為她開具了彩超檢查，正如我所擔心的溫女士的支架內形成了血栓。
我仔細詢問了溫女士回家後的服藥情況，除了血壓控制不是太好外，其他都是按照治療計劃，正常用藥的。為什麼規律“雙抗”還會形成血栓呢？
1.什麼是雙抗。
血小板是人體血液內的重要成分，主要功能是參與凝血功能，所以血小板在血栓的形成過程中非常重要，主要是動脈血栓，在日常生活中，為了防止動脈血栓的形成，部分患者需要服用抗血小板藥物，醫生們簡稱為“抗板”。在一些特殊條件下需要服用兩種抗血小板藥物，臨床上稱為“雙抗”。
2.為什麼要服用雙抗藥物。
經皮動脈介入治療是心腦血管狹窄患者血運重建的最佳方法。目前國內外幾乎所有指南建議支架成形術後的患者預防血栓事件的標準治療方案為在無禁忌證情況下至少１年內使用雙聯抗血小板藥物［１－2］，其中抗血小板 藥物的Ⅰａ類推薦為阿司匹林聯合氯吡格雷。由於氯吡格雷的短效作用及個體療效差異的特點，臨床上部分患者嚴格按照標準化的抗血小板治療後仍會出現心腦血管缺血、支架內血栓、再發心肌梗死，腦梗死等不良事件，嚴重影響患者預後。
隨著人們生活條件的不斷改善，人類由於動脈硬化導致的心腦血管性疾病逐年增加，而在介入下對動脈血管狹窄段安放支架是目前治療心腦血管狹窄患者血運重建的最佳方法。
支架安放入體內後，由於不是身體原本物質，機體會對其產生一定的反應，很容易在支架附近形成血栓，為了防止此類事件發生，我們給患者服用抗血小板藥物，阻止血栓的形成。
單一的抗血小板藥物並不能完全抑制血栓的形成，需要應用兩種，才可以有效抑制動脈內血栓形成。
目前國內外幾乎所有的指南建議支架成形術後標準的治療方案為在無禁忌症的情況下至少1年內使用雙聯抗血小板藥物，最常推薦的是阿司匹林聯合硫酸氫氯吡格雷，但是仍有部分患者在服用雙抗藥物的情況下仍然發生了支架內血栓，再發心肌梗死，腦梗死等情況。
3.為什麼口服雙抗藥物還會在動脈內形成血栓呢？
從溫女士的病例我們發現，儘管她術後一直規律口服雙抗藥物，但是在支架術後半年時間仍然發生了支架內血栓，為什麼會出現這種情況呢？
這是因為每個人的身體情況是不同的，所以對藥物的反應也是不同的，由於種種因素，一部分患者會形成藥物抵抗，根據國內學者統計，國內單獨口服阿司匹林的患者中，會有接近40%的患者產生藥物抵抗；單獨服用硫酸氫氯吡格雷的患者，會有接近50%的患者產生藥物抵抗；同時口服兩種抗血小板藥物的患者，對兩種藥物都產生藥物抵抗的發病率約為5%。
從上面的結果可以看出，同時服用兩種抗血小板藥物，發生藥物抵抗的發病率，遠遠低於服用單獨一種抗血小板藥物，發生藥物抵抗的發病率。這也是為何要服用雙抗藥物的原因。
4.什麼樣的人容易產生藥物抵抗
對雙抗藥物產生抵抗的因素有很多，國內外多名學者對這方面做了研究，發現女性患者雙抗藥物抵抗的發病率高於男性患者，高血壓，糖尿病，血脂代謝異常都會導致藥物抵抗的發病率增加。吸菸飲酒都會增加阿司匹林抵抗的發病率。
5.如何避免藥物抵抗
臨床上對雙抗藥物抵抗是讓醫生很撓頭的問題，一旦出現藥物抵抗，後果非常嚴重。張醫生給出一點建議。
第一：戒除菸酒，包括二手菸。
第二：控制血壓，穩定血糖，調整血脂。
第三：避免失眠焦慮等導致內分泌紊亂的因素。
第四：正確配合中醫中藥治療可以有效減少雙抗藥物抵抗。
第五：如果上述方法無效儘早更換抗血小板藥物。
總之，抗血小板是缺血性卒中二級預防的重要方法，但個體存在對藥物抵抗是導致防治失敗的重要原因之一［3］，儘早發現藥物抵抗現象可以儘早採取措施，能夠避免預防失敗的發生。阿司匹林、氯吡格雷是目前最常用的兩種抗血小板藥物，如果治療無效儘早更換抗血小板藥物。
在發現溫女士有雙抗藥物抵抗之後，我們首先對支架內血栓進行了開通治療，術後繼續規律口服雙抗藥物，積極控制血壓，配合有效的中醫治療，2年過去了，我所熟悉的笑容再沒有離開過她的臉。
以上是張醫生對雙抗藥物抵抗的一些見解，如果您同意我的觀點，歡迎您關注，點贊和留言，我是神外醫生張偉，創作不易，感謝您的支持，我們下期再見。
參考文獻
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