七 〇 五
這是一次曠日持久的
尋醫之旅
曄問
問尊嚴，問名聲
問靈魂，問態度
……
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「
王傳清
院感，一道防火牆的使命
」
人 物 介 紹
採訪筆記
“說實話，王主任年前的決定，我一時難以接受。不要出門，在家待命，而且給每個人都排好了班——現在回想起來，她敏感而有預見，深謀遠慮，是走在疫情前面的人。我覺得，她是絕對的感控女神。”
“她一直就是這樣子的，在這次疫情裡，她只是延續了原來的狀態。她警覺性很高，一旦病房稍有風吹草動，整個人就陷入一種高度警覺的狀態，她的直覺和天分，到最後往往證明她的判斷是正確的。”
“壓力再大，她也不會掉眼淚，也很少發火。不過，唯一的一次發火，就是對著我。我是負責實驗室感控的，那天剛做完沙盤推演，第一例患兒晚上就來了，猝不及防。第二天，她就打電話詢問我，實驗室看過沒有？我一愣，事情剛發生，都來不及反應，接著就被罵哭了，但我沒有怨言，確實是反應慢了，思想沒跟上。”
採訪結束後，我和她的團隊聊了聊，看得出，他們對她非常欽佩。而在她的敘述之中，無數次提到了這支院感隊伍的忠於職守、能征善戰、善打硬仗，對這支隊伍充滿了欣賞。
院感，多數人陌生的字眼，通俗點說，就是對醫院裡發生的各種感染進行預防和管控，包括患者之間以及醫患之間和醫生之間的感染或傳染。事實上，在此次疫情中，院感防控面臨著巨大的考驗。據官方通報，湖北省有3000多名醫護人員被感染，其中40%在醫院感染，60%在社區感染，而且大多是非傳染科醫生。原因很多，其中疫情初期的認識不足，及個人防護不到位有著較大關係。
談話中，她和我說起了最早的院感防控。
1853年10月的克里米亞戰爭，爆發在沙皇俄國的西南部克里米亞半島。有戰爭的地方就會有戰地醫院，在戰爭爆發初期，一位英國女護理自願參與了野戰醫院的救護工作，初到克里米亞的她，發現戰地醫院環境衛生十分惡劣，沒有乾淨的水，沒有廁所，屎尿遍地、臭氣熏天。她一下子就發現了問題的嚴重性，並且將問題反饋給當時的政府，請求政府改善戰地醫院的環境，並提供衛生的飲用和醫用水。
然而，作為一名自願護理，她幾經艱險方才見到衛生監察部門的官員，官員無心聽取她的意見，將她隨意打發。她感覺並沒有人在乎這些傷員的生死，每天都要看著年輕生命的逝去，34歲的她萬分悲痛。
根據後來的統計發現、在1854年的冬天，整個傷員的死亡率高達50%。由於冬季氣候寒冷，加上衛生條件差，很多輕傷的傷員也引發了傷口感染導致死亡。在後面的救助中，這位護工記錄了每一個傷員的受傷情況、記錄每一個去世的原因。在那個冬天，她將所有的傷亡統計結果繪製成圖，帶著這張圖，她再一次踏進官員的辦公室，詳細講述了這份死亡報告。
她的堅持和令人震撼的死亡數據，終於說服了官員進行環境整治。1855年，衛生委員會來到醫院改善整體的衛生環境後，才將死亡率急劇性地降至2.2%。
那一張改變官員態度的圖，便是被譽為世界上最偉大的三大圖表之一的南丁格爾·玫瑰圖，那位年輕的女護理，便是今後大名鼎鼎的南丁格爾。
“我肯定不能與南丁格爾這樣的提燈者相提並論，但使命是一樣的。在院感方面，我們就是挑刺的，在與疫情搏殺的逆行中，我們管著天地、空氣，還有在醫院的每個人。”她說道。
1
壓力陡然來了
王傳清說，她左側的肩膀是從1月16日開始，就有點隱隱作痛。
“那天，正好是上海市公共衛生中心召集兒科醫院、華山醫院、中山醫院等幾家醫院開了一個視頻會議，正式討論了武漢地區的肺炎情況。”
作為復旦大學附屬兒科醫院院感科主任的王傳清，頓時意識到，關注了一個多月的疫情終於來了，這一次將上升到國家層面。而兒科醫院作為上海市診治新型冠狀病毒肺炎的唯一兒童專科定點醫院，將承擔起全市兒童疑似病例的篩查和診治任務，也將是抗擊疫情工作的重要組成部分。“也許馬上就會接收病人了，必須做好打硬仗的準備。院感科，壓力陡然來了。”
感控，通俗的含義是，預防和控制醫院內的感染。國家2006年發佈的醫院感染管理辦法有明確的規定，醫院感染管理是衛生行政部門、醫療機構和醫務人員，針對醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的診斷、預防和控制活動。
兒科醫院從2006年開始設立院感科，王傳清擔任主任。由於兒童患者的特點，醫院一貫將傳染病的醫院感染防控作為工作重點。2014年，醫院建立了全球爆發傳染病應急預案，要求時刻關注國內外疫情及新發、再發傳染病的動態，處於職業的敏感性，王傳清和她的團隊，從2019年12月底，就一直關注著武漢地區的“不明原因肺炎”。
該來的總要來。
1月17日上午，分管醫療的副院長翟曉文著手戰疫部署，按照往年全球爆發傳染病應急演練的慣例，王傳清積極參與不明原因肺炎沙盤推演，演練了從發熱門診到收治病房及病房調配的整個過程。
1月18日，衛建委官員帶領專家到兒科醫院督導，感控專家傳授了感控經驗，從預檢分診、發熱門診到隔離病房、負壓病房，給整個流程提出諸多建議。
1月19日，王傳清和院感科真正進入了全力以赴的狀態。她熬夜做完了ppt，和傳染科主任曾玫教授一起，組織了一場全院的培訓講座。雖然當時疫情並不明朗，還沒有確切表明“人傳人”，但王傳清的講座已經足夠超前。
“當時說的很多話，現在都驗證了，比如號召大家一定戴口罩，春節不要離開上海，疫情可能比想象中嚴重，更有可能持續——我有這方面的經驗，在2003年SARS時期擔任檢驗科主任，經常深更半夜跑到醫院做帶有‘紅圈’標記的標本，太明白其中的嚴重性和風險，之所以列出諸多注意事項，是提醒大家不要忘記SARS疫情時醫院感染的慘痛教訓。”
就在那天晚上，第一例確診患兒，送到了兒科醫院。醫院感染防控準備好了嗎？
2艱鉅的戰役
“院感科在這次抗疫戰的首要目標是，防止工作人員、患兒、患者陪同家屬的感染，防止新冠病毒在院內傳播、流行和積聚性爆發。在還不完全瞭解病毒傳播的特性時，必須按照最高級別防控——當成空氣傳播類預防處理。所以，各個部門各個環節是否能達到防控要求就成了最大的問題。”
感染風險最大的地方，莫過於發熱門診、20病房、直接接觸患者標本檢驗科實驗室。對於檢驗科所在的8號樓，她並不擔心，大樓是新造的，構造符合防控標準，病毒和細菌實驗室本身就有準備間和操作室，每間負壓值達到要求。
但是，發熱門診和20病房，王傳清焦慮和擔心的地方有不少。
“發熱門診佈局是有一定風險的。從不明原因肺炎診室出來是半汙染區（緩衝區）的走廊，醫務人員在脫防護用品過程中，產生的病毒氣溶膠很有可能播散到僅一門之隔的普通傳染病門診的半汙染區，病毒播散風險是挺大的。”王傳清提出二道緩衝區建議，在不同緩衝區脫不同汙染程度的個人防護用品，汙染程度越大的先脫掉，這樣每隔開一個區域，風險就會小一些。
收治確診和發熱疑似的主戰場20病房的防控更是重中之重。為了隔離病房的佈局，小年夜晚上22:30，院領導，以及王傳清、醫務部主任、後勤主任、院辦主任和傳染病房護士長開了一次視頻會議。護士長夏愛梅發現了一個嚴重的問題：20病區只能保證五間病室的負壓房間負壓值在-10至-15pa，負壓房間開的越多，平均負壓就越低，以現在的空調系統功率，如果全部打開，每一間負壓就達不到要求了。考慮到負壓病室外就是半汙染區的走廊，護士工作站就在半汙染區內，如果打開新冠患者所在病室的門，病室內的負壓很快就降為零，此時病室內的病毒微粒就有播散到護士站的風險。負壓裝置的功率不可能一夜之間加大，也不可能一夜之間，在每個負壓病室外面建一個緩衝間。
怎麼辦？大家都在焦急想對策，王傳清的壓力陡增，左肩的疼痛加劇了，怎麼按都不管用。“可以想象壓力有多大。逼得沒辦法，急中生智了。”
定了定神，王傳清表示，首先要保證這五間房的負壓足夠達到-15Pa，其他的房間暫時不開。如果是確診患兒，可以兩人一間負壓房；如果是疑似病例，就必須一人一間負壓房；另外，空出一個負壓房間作為緩衝間，成為工作人員進入患者房間的通道。從這個空房間進去，穿過汙染區走廊，從病室開向汙染區一側的門進入患兒病室，再封住病室開向半汙染區的門，如此路徑設計，就如同一道屏障把病毒播散的風險降到最低。策略是有了，但是解釋工作又做了半天。已經是午夜11:30了，王傳清甚至畫了20病房的草圖——哪個房間作為緩衝間、靠近哪裡，最後所有人都理解了。次日，整個20病區的改造按照王傳清的設想執行了。
“那可能是我做感控工作以來最焦慮的時候，我必須想到如何從設計角度，築起一道防火牆，使得在醫院的感染風險降到零，這是院感的責任。”
3負責的參謀
在這次抗疫戰中，王傳清的角色更像一個作戰參謀，要規劃整個“打仗”的路線、佈局和部署。
戰鬥打響的初期，幾乎所有部門的電話都打到她手機上，“這怎麼辦、那怎麼辦，有事就找院感科。”再加上春節期間防疫物資緊張，王傳清的肩膀上就像壓著一塊大石頭，晚上甚至要靠安眠藥入睡。
“的確有壓力，會焦慮。但說實在的，我並不慌張，我知道該怎麼做。”
戰疫前期，王傳清把所有精力投入在發熱門診、20病房、檢驗科等重點部門，1月23日，院感科推出了第1版個人防護用品使用規定。1月30日，隨著採購和社會捐贈物資陸續到位，王傳清又再次對個人防護用品的使用進行修訂，修訂後版本提升了防護等級並按崗位進行了分類制定，照顧到的人群也更豐富，除了醫護人員，還加上了清潔、消毒、送檢、巡視、窗口、諮詢等所有可能在公共場所出現的工勤人員。短短兩週，在沒有模板可參考的情況下，王傳清確實是動了一番腦筋。2月24日，院領導及院內專家對新修訂的個人防護用品使用規定進行審核，提出了提升急診預檢分診崗位防護級別，至此，一個更加完善的個人防護用品使用制度（第12號制度）誕生了。這時，王傳清的焦慮才緩解一些。
“20病區、發熱門診以及實驗室都不太擔心了，因為防護到位了，流程合理，他們也就安全了。”此後，她的工作重心轉到了普通科室——內科、外科還有胃腸鏡、支氣管鏡等特殊檢查部門。“春節過後的病人慢慢多起來，風險就逐步上升。”
王傳清又開始制定流程了。
她指導各個部門，制定全套的院感防控流程，先分別寫出了內科、外科、傳染病房、實驗室的模板，各部門再按照她的模板，制定出自己部門的規範及流程。“院感科的同事還負責對各個部門進行監督，保證所有團隊執行好這些規範。要保證操作落實到位，一旦發現問題就去及時阻止和叮囑。經過這次新冠，至少5年之內，醫院的個人防護都不用操心了。”
4可靠的保護傘
在傳染病的防治中，院感科是相當重要的。
國家規定，傳染病醫院感染病例超過兩例，就算是爆發了。“其實在新冠疫情之前，我院對傳染病的醫院感染防控就非常重視。去年10月，我剛參加了全國的感控醫師培訓，做了《傳染病醫院感染的防控和監測報告工作》的主題演講。”
據王傳清表示，平時兒科醫院一年治療的傳染病就有2萬多例，院感科早已形成了一套完整的針對傳染病暴露應急處置流程。正是因為平時的充分準備和預案，院感科為整個醫院感染防控起到了保駕護航的作用。
“院感科的職責豐富。9人的科室要負責職工保健、放射防護、院感防控等工作。這次疫情之後，所有的發熱患者監測也要添加到院感科監管職責範圍，工作量非常大，不光要審核臨床醫生是否填報準確，還要監測臨床醫生是否有漏報。”王傳清坦言，一個不明原因感染病例，如果醫生不報又沒能發現，就造成了漏報，就可能存在導致疫情爆發的隱患。這也是為什麼感控管理需要細緻、認真、到位。在這一方面，王傳清的法寶是，充分利用感控管理軟件——醫院感染管理系統，對醫院感染病例乃至後續發熱患者實行智能化監測。
“管控系統真正的優勢在於風險管理前移，也就是在沒有發生醫院感染的時候，就監測到風險並把它扼殺在搖籃之中。如今，第三版感控系統的研發也提上了日程。”
如今已是三月春風，兒科醫院也將送走最後一位確診患兒，王傳清說，左肩的疼痛也緩解不少，等疫情結束，她想帶著她的團隊，去崇明東灘度一個假，放風箏、釣螃蟹。
口述實錄
唐曄
兒科醫院在疫情期間做到了醫護人員零感染，您覺得哪些環節是最重要的？
王傳清
早發現早隔離。一定要把高風險患者“抓到”，所以，層層風險評估非常重要。我們有各預檢分診處、門急診各專科及輔助檢查部門、住院部層層風險評估，目的就是及時發現疑似病例及高風險患者，及時分診隔離與治療，才能儘可能減少感染；還有，醫護人員的個人防護執行和感控措施落實。比如，遇到高風險的病人，檢查完了以後，馬上進行房間消毒。以前是紫外燈，現在用過氧化氫或者次氯酸加強空氣及環境消毒。另外是對職工的健康進行管理，目前醫院採取黨辦、院感科、醫務部、護理部四部門聯合管理，建立了職工的健康諮詢群，一旦有職工發燒咳嗽，就會指導職工及時就醫，並對包括症狀、出行史、接觸史等進行登記，再隨時跟進，這一關也把住了。事情比較繁瑣，但是大家也都很體諒和配合。
唐曄
疫情期間，感控在全院培訓做了多少場？講什麼內容？
王傳清
總共有6場，4場是針對我們醫院的。會講預檢分診，還有個人防護、清洗消毒、手衛生這些。也會科普一下不同防護設備的選擇和使用。
唐曄
如果沒有這次疫情，您準備怎麼過年？
王傳清
回遼寧老家，飛機票都買好了（笑）。結果春節期間，我和同事馬健除了初一那天，幾乎每天都要到醫院，科室同事也是隨叫隨到。疫情最吃緊的時候，雙休日都沒辦法休息，記得1月19日接收第一個患兒的那天晚上，翟曉文副院長帶領我們感控、醫務、護理等職能部門工作到深夜，回家時已是半夜一點鐘了，大家都非常辛苦。現在慢慢好了一點，週末稍微休息一下。這裡我要感謝家人的支持，再忙再累再晚，家裡總能吃到一口熱湯熱飯。
唐曄
您做過臨床醫生，又在檢驗科工作，後來授命組建院感團隊，您是怎樣的心路歷程？
王傳清
說實話，做不了醫生當時有一點失落，那時候院感不像現在這麼受到重視。由於2003年有SARS慘痛教訓，2005年全國醫院都要建院感科，考慮到我有臨床醫療背景，又改行搞微生物檢驗，比較適合做感控，領導就找我談話了。科室前身是防保科，職責是組織職工體檢，和負責食堂衛生，沒有感控制度和操作規程。2006年上半年組建院感科，我下半年就開始自己建院感SOP（標準操作規程），沒有經驗，也沒有可以借鑑的文本，自己摸索，最初感控SOP我化了近3年時間才完成，制定SOP過程也是自學感控的過程。那時候我就意識到“隔離”的重要性。我開出的第一份紙質隔離單，是針對MRSA隔離通知單，也是當時上海市第一份感控隔離通知單。
其實，做院感最重要的就是，必須敢講，要把你的擔心、你發現的風險講出來，這是責任。當然，要發現風險就必須提高專業知識水平，如果專業沒達到那個程度，看到風險也跟沒看見一樣，這才是最可怕的。
唐曄
您做了十多年的院感，最大的體會是什麼？
王傳清
感控雖沒有被認可作為一門專業學科，但個人認為，感控就是融合了預防醫學、臨床醫學和管理學的交叉學科。而我對感控的認識，也是經歷了三個階段。這句話怎麼理解呢？剛接觸感控，我的理解是就是一個職能部門，管管職工手衛生、清洗、消毒滅菌、隔離等基本感控措施就可以了。後來醫院經歷了JCI評審和複評審，我認識到，感控也是一門管理學，可以採用管理工具，提高基礎感控措施執行效率。但隨後發現，即便基本感控措施做的再到位，有些醫院感染仍無法避免，比如內源性感染，它涉及到診斷、治療及患者內在因素，是一個複雜臨床問題，是基礎感控無法解決的。所以，感控做了十多年，時常有力不從心的時候。如今，感控理念已延伸到社區感染監控，比如，這次疫情後，要求醫院對發熱患者臨床信息的監測，這是感控職責的外延與補充，醫院作為發現重大疫情的前哨，感控必將發揮其作用。
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