新冠肺炎疫情暴發後，全國有多位病人在垂危之際，經過ECMO（體外膜肺氧合，俗稱人工心肺）治療，病情好轉。業內認為，ECMO是新冠肺炎危重症病人“最後的救命稻草”，意義重大。
不過，這種在關鍵時刻能救命的設備，目前全國存量只有400臺左右（不計港澳臺），我市只有寥寥六七臺。為什麼這種技術和設備不能廣泛應用？記者採訪了相關專家。
ECMO是新冠肺炎危重症病人 “最後的救命稻草”
ECMO是目前針對嚴重心肺功能衰竭最核心的支持手段，這是一種醫療急救技術設備，可以起到人工肺和人工心臟的作用，為危重症的搶救贏得時間。
據瞭解，此次新冠肺炎疫情暴發後，國內第一例用ECMO搶救回來的危重症病例是在武漢大學中南醫院急診科實施的。目前，全國已有多位新冠肺炎危重症患者在ECMO支持下轉危為安，國家衛健委在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中也進一步強調，對於嚴重的新冠肺炎患者，要考慮使用體外膜肺氧合（ECMO）。
台州醫院急診科副主任醫師秦傑是台州恩澤醫療中心（集團）ECMO團隊成員之一，他介紹，新冠肺炎患者最主要的病灶是肺，患者常因肺功能受損嚴重、呼吸衰竭而死。在沒有特效藥的情況下，如果能及時用上ECMO，將為患者的病肺恢復創造時間，患者存活的機會更大。
正在武漢支援抗“疫”的秦傑，負責的患者以普通型為主。他發現，隨著病情進展，患者的肺部病變逐漸加重，患者逐漸出現呼吸衰竭（無法通過自主呼吸為身體提供足夠的氧氣並排出二氧化碳），這種呼吸衰竭如果沒有得到有效的呼吸支持，將繼續加重並危及生命。
“不僅是新冠肺炎，因各種疾病導致肺功能受損的患者都會經歷這個過程，需要給其提供呼吸支持。從輕症到重症，逐步給予普通吸氧、高流量吸氧、無創呼吸機、有創（氣管插管）呼吸機。如果這些支持都能及時實現，可改善患者的預後，增加恢復機會。”他說。
然而，此次部分新冠肺炎患者的肺功能受損進展很快，肺功能損傷太嚴重，即便給予上述呼吸支持，也往往不能改善患者的病情。而且高條件的有創呼吸機會造成肺損傷，進一步加重病情，這時候可能就需要進一步採取ECMO技術。
圖源於網絡
秦傑表示，ECMO是呼吸支持的最後一步，上機後，由人工肺替代維持生理機能，向死神買時間，患者的肺得到充分休息並恢復，才有好轉的機會。
第二道難關：併發症的預防和處理
ECMO作為一項有創技術，面臨著很多併發症，這些併發症嚴重時可能會危及生命。這些併發症中，最常見的是出血、感染、下肢缺血壞死等。
“上機期間，為了讓血液在人體和機器間循環流動，必須要使用抗凝藥。但是，抗凝劑對人體的副作用很大，導致出血的幾率很高。我們的目標是既不形成血塊，又不造成出血，這個平衡點很難找，而臨床上最多見的病例是既有血塊又有出血，所以需要每天對病人使用的抗凝藥劑量進行調整。”秦傑說，即便如此，嚴重的出血仍然無法完全避免。
有個病人，在上機第三天其他情況都有所好轉的情況下，突發腦溢血危及生命。
有個病人，上機3天后消化道大出血，每次大便裡都是鮮血和血凝塊，輸血上萬毫升才救回來。
還有個病人，腹股溝穿刺處及後腹膜大出血，血色素掉到了4-5g/dl，意味著身體裡2/3的血都流掉了，當時很多醫生覺得肯定救不回來了。秦傑一方面給病人大量輸血，一方面靠人力止血。“當時叫了3個規培醫生，一人一小時，輪流按壓止血，從晚上8點多到第二天早晨，終於把血止住了。按壓止血的時候下肢缺血嚴重，當時很擔心病人的腿保不住，後來運氣好，人沒事，腿也恢復了。”
在必須用抗凝劑的前提下，怎麼減少上機期間的出血？秦傑和團隊醫生一直在摸索。“穿刺過程中儘量一次成功，少扎一個洞，出血風險就降低一點，萬一出血要按壓效果也好一點。結合患者情況綜合考慮抗凝藥的劑量，密切監測、及時調整。熟悉出血、止血機制，不同類型的出血情況，使用不同血製品，可以達到更好效果。這都是這幾年積累下來的經驗。”
另一個嚴重併發症是感染。
靠ECMO維持生命的患者，除了ECMO的兩根置管外，往往身上還同時插著呼吸機、導尿管、胃管和一些深靜脈導管，這些管子破壞機體屏障，容易成為細菌進入人體的捷徑，感染風險很大。
一般人工心臟（VA-ECMO）的上機時間為5-7天，人工肺（VV-ECMO）的上機時間為7天以上甚至長達幾個月。而上機時間越長，感染的風險越高，所以使用人工肺的患者感染風險更大，導致死亡率增加。譬如新冠肺炎患者，上機時間久，反覆感染的風險極大。
第三道難關：是機器參數設置
患者上機後，所有的機器參數設置都是由醫生手動操作。血液保持多少流速剛好滿足身體需要？呼吸機參數要如何設置，太高會損傷肺，太低對肺的後期恢復也有影響。這些都需要豐富的理論基礎和實際管理經驗來支持。
第四道難關：是撤機
上機的目的是為了撤機，上機困難，撤機同樣不容易。ECMO只是臨時代替了患者的心肺功能，並不治療疾病，這時候需要針對病因進行治療，原發病能否得到有效治療，是能否撤離ECMO、患者得以生存的關鍵。對於病情好轉的患者，撤機相對容易；但對於經綜合治療後，恢復希望還是渺茫的患者，家屬往往難以決定，需要醫生根據經驗給家屬提供建議，一起溝通，幫助家屬做決定。
對於大部分病人，醫生能根據經驗預估出其恢復情況，但還有少數病人，出現的意外讓人措手不及。秦傑說，這種情況最讓人難受，有的病人經過一段時間治療，希望近在眼前，卻在撤機前一兩天因為各種併發症突然去世，這種情況家屬往往難以接受，醫生也會有挫敗感。但每一次失敗都會成為經驗教訓，為以後的病人帶來更多生存的機會。
ECMO使用門檻高
既然ECMO在關鍵時刻能救命，為什麼不給患者都用上？秦傑解釋，任何一種生命支持設備都有其利弊，對於病人和醫生來說，使用ECMO的門檻都比較高。
對病人來說，“ECMO一響，黃金千萬兩。”ECMO設備耗材高，以至於病人一旦上機（人工肺或人工心臟開始運行），開機費就要5-10萬元，全程往往需要花費二三十萬元，甚至要五六十萬元。高昂的治療費讓部分病人無奈放棄。
對醫生來說，使用ECMO難度高，時刻考驗團隊的技術和後期管理能力。
台州醫院於2013年開展第一例ECMO治療，當時是由外地專家支援完成。首例自主實施的ECMO治療直到2017年才完成。
“在過去的幾年中，我們一直在積累相關經驗和技能，並不斷地派相關醫生外出進修學習。”秦傑說，病人上機前，考驗的是醫生的穿刺、插管技能，上機後，對於各種併發症的管理和處置更是一大難點。有的病人因為穿刺、插管環節出意外失去救治機會，有的病人則因為上機後出現併發症去世。
基於各種難點，我市目前只有台州恩澤醫療中心（集團）和天台縣人民醫院的ECMO團隊能熟練掌握這項技術，還有幾家醫院正在逐漸開展該項技術。其中，台州恩澤醫療中心（集團）有3臺ECMO、兩個團隊，2019年救治了大約60個病人，大多是心臟問題，少數是肺有問題，成功率約為60%。這些數據，在全省已居於前列。
做一次ECMO，醫生要“闖”哪些難“關”
從確定給病人進行ECMO治療起，整個團隊就要做好“闖關”準備，尤其是因為心臟猝死做ECMO的患者，死神就在邊上等著，時間緊迫，搶救難度極高。
秦傑介紹，以時間最緊迫、難度最高的ECPR（使用ECMO技術做心肺復甦）為例，一個心臟驟停病人從進急診開始計時，加上團隊到達現場、家屬談話簽字和術前各項準備，一般一小時內可完成上機。在整個治療過程中，團隊面臨著層層難關。
第一道難關：團隊集合並完成穿刺上機
心臟驟停患者往往在非正常工作時間到達醫院，此時需要團隊（3名醫生+1名護士）快速到達急診並完成穿刺上機。而在緊急的情況下，穿刺的難度也大大增加，能否在有限的時間窗內儘快準確地完成穿刺工作是成功與否的關鍵。
穿刺點一般在腹股溝，位置不準確或管子大小不合適，都可能導致穿刺失敗、下肢缺血壞死等併發症。穿刺成功後還要關注置管子深度，不能太深也不能太淺，否則都會影響正常供血。
“最難的還是穿刺置管操作，需要醫生不斷訓練提高穿刺水平，同時要熟練掌握床邊超聲引導技術，避免穿刺失敗及偏移。除了穿刺之外，還要求醫生準確評估股動脈大小，選擇合適型號的導管置管，這些管子內徑一般為6-7毫米，一般要求不能超過血管內徑的2/3，以免堵塞血管，造成下肢缺血壞死。相對來說，男性和正常體型的人血管條件更符合手術要求。”秦傑說，去年，有個外地同行接診的一個女病人，因為血管太細，醫生換上最細的管子，但努力了兩個多小時還是放不進去，最後無奈放棄。
穿刺、置管完成，患者上機成功，ECMO代替停搏的心臟工作，往往還要冒著很大的風險轉運患者到心導管室，由心內科等團隊尋找心臟
台州晚報 記者 林櫻/文
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