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上海市醫學會婦產科分會
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什麼是切口妊娠？
切口妊娠，醫學上稱作剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即受精卵著床在子宮既往剖宮產術的瘢痕處，僅限於早孕期（≤12周）；孕12周以後的中孕期CSP則診斷為“宮內中孕，剖宮產術後子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態”，到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎盤。
這種妊娠有什麼風險呢？
目前仍提倡積極終止妊娠，同時盡最大努力保留患者的生育功能。做到有備無患，才能減少併發症的發生，提高治療成功率。對於患者有強烈繼續妊娠意願的CSP則需要根據臨床症狀、孕周、胚胎情況、子宮肌層厚度及患者依從性進行綜合判斷，嚴密監護，權衡利弊，適時終止妊娠。
所以患者的月經週期，末次月經，既往生育史，剖宮產次數，尤其剖宮產分娩史，剖宮產術中異常情況，前次剖宮產與此次妊娠間隔時間，本次妊娠過程中有無陰道出血史，保胎史等。這些重要病史就顯得外重要了。
臨床上怎麼辨別呢？
超聲常用作一線篩查手段，典型圖像為:
(1)宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊，子宮內膜清晰可見；
(2)妊娠囊著床於子宮前壁下段剖宮產切口部位肌層，部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；
(3)子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失；
(4)彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。
當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關係時，可進行MRI檢查。但因MRI費用較昂貴，且檢查時間相對較長，所以不作為首選的檢查方法。
根據妊娠囊著床部位、妊娠囊形狀、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度、瘢痕處血流信號（CDFI）將CSP分為3型。醫生根據分型結合患者生育意願個體化給予治療。
切口妊娠的我該怎麼辦？
早期診斷、早期處理，預防子宮破裂、大出血等嚴重併發症的發生是關鍵。
主要是殺死胚胎、排出孕囊、保留生育功能；
藥物治療在CSP中通常用作術前預處理及術後補充治療，若不宜手術、生命體徵平穩且孕周較小的患者可嘗試藥物治療，一般不優先推薦，相關藥物主要有甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）、米非司酮、5-氟尿嘧啶、天花粉等，其中前兩者較為常用。
1）刮宮術
刮宮術可以直接清除妊娠囊，但有子宮破裂、穿孔的風險，臨床上多數在超聲監護下進行，為減少患者出血，術前也可預防性行子宮動脈栓塞術（Uterine artery embolism，UAE），為有生育要求的患者儘量保留生育功能。
2）宮腔鏡
宮腔鏡最大優勢在於能直視瘢痕處孕囊的形態、位置及大小，對CSP的類型作出準確判斷，同時宮腔鏡下能更精準地清除孕囊，並且做到及時有效地電凝止血，從而降低創面因盲目刮宮而導致大出血、子宮破裂等風險。但是，若生命體徵不穩定、陰道已有大出血或瘢痕組織過於薄弱的患者不適合宮腔鏡手術。
3）腹腔鏡
Ⅲ型CSP或病灶遠離子宮腔向腹腔內生長的患者相對適合腹腔鏡下處理。腹腔鏡能徹底清除病灶，縫合切口，有利於修復缺損、組織重建、及時止血。為避免術中大出血，影響手術操作，可加用垂體後葉素等藥物或行雙側子宮動脈結紮術。必要時聯合宮腔鏡最大可能地切除組織物、修復瘢痕缺損，保留患者生育功能。
4）經陰道手術
經陰道妊娠物清除術+子宮瘢痕修補術：可通過經陰道途徑，打開膀胱腹膜反折進入腹腔，清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，並行子宮前壁的修補術，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結構。
5）子宮切除術
經腹全子宮或次全子宮切除術，適合於兇險性CSP病例在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇。
術後也不該掉以輕心喔～
要接受醫生密切的相關隨訪...
有研究報道，CSP治療後再發CSP概率約為5％-25％，因此患者術後隨訪至關重要，確保患者血HCG降至正常、超聲監測宮內病灶清除乾淨以及恢復月經週期是必要的。目前對於CSP術後再次成功妊娠的研究資料有限，但也有不少成功妊娠的病例報道，一般建議至少治癒半年至1年後再妊娠，並告知患者再次CSP的風險。
若CSP後再次妊娠，加強監測胎盤粘連/植入、胎盤早剝及子宮破裂的風險。
對於無妊娠意願者，需落實長期高效的避孕措施如：宮內節育器、皮埋等，或者根據患者意願行絕育術。
參考文獻：剖宮產術後子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）-中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組
供稿：上海市醫學會婦產科專科分會
- 柯伊玲（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院計劃生育科）
- 何曉英（副主任醫師，上海市醫學會婦產科分會青年委員會副主任委員，上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院計劃生育科）
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