百年以前，西班牙大流感和肺結核在日本奪去了數百萬人的生命。1919年，為了應對西班牙大流感的全國蔓延，日本的公共衛生官員提出了“民族衛生”路線，要求動用國家資源和行政力量保障國民的生命健康。然而“民族衛生”的發展最終偏離了其初衷，為了滿足帝國擴張的戰時需求，打造足以與歐美國家相匹敵的“民族身體”，日本衛生體系的第一要務是保障勞動力數量和質量以維持低成本的軍工生產，無數流感病人和結核病人因此成為必須要從“民族身體”上切除的病灶。二戰後，日本衛生體系擺脫了“民族”這一模糊的抽象概念，努力創造“人人都能安心接受醫療”的衛生環境，於1961年建立了全民醫保體制。該體制發展至今，日本已基本消除了不敢看病、看不起病的現象。儘管如此，戰後經濟高速發展帶來的資本主義公害病、自然災害和技術濫用引發的災難病、醫療事故和行政瀆職引發的大規模“藥災”等等，都暴露出壟斷資本和官僚主義對國民生命健康的嚴重威脅。日本民間團體為了保衛生命尊嚴曾無數次吹響哨聲，經過長達半個世紀的努力，他們取得了眾多寶貴的勝利與教訓。
西班牙大流感與日本公共衛生系統的萌芽
1918年秋天，日本的中小學生突然大片病倒，病因是“惡性感冒”。當年的報紙以“兒童大恐怖”“教育界大恐慌”“八王子小學的全滅”為題（《讀賣新聞》1918年10月31日，早刊第5頁），傳達出人們對未知流行病的恐懼。同年12月，日本全國上下出現了約600萬名“感冒”患者；次年2月，患者數接近千萬，死者超過7萬。肆虐的疫病有著一個對日本人來說十分陌生的名字：“西班牙大流感”（スパーン風邪）。雖然其名為西班牙大流感，但後來的研究證明，引發流感的病毒並不起源於西班牙。有人猜測該病毒源於中國，被攜帶至美國波士頓後發生變異，系A型流感病毒H1N1的鼻祖之一。直到病毒消失的十數年後，生物學家才真正“發現”它，一粒起源於飛禽，變異後感染了豬，最終入侵人類身體的寄生性微生物。在西班牙大流感流行期間（1918-1920），全球喪失了兩千萬以上的人口，超過第一次世界大戰的犧牲者總數。西班牙大流感的爆發在何種程度上影響了世界歷史的進程至今成謎，約翰·巴里（John M. Barry）在其2004年出版的《大流感：史上最致命流行病》（The Great Influenza: The Story of the Deadliest Pandemic in History）中認為，美國總統威爾遜在巴黎和會上堅持對德國進行經濟施壓的原因是他患上了西班牙大流感——儘管威爾遜的醫生對外宣稱他患上了腦中風，但歷史學家阿爾弗雷德·克羅斯比（Alfred Crosby）認為其“真實的症狀，包括高燒、劇烈咳嗽和虛脫，都符合西班牙大流感的情況，與腦中風沒什麼關聯”（387）——威爾遜病弱迷茫的意識，助燃了二戰的導火索 [1]。
如果說威爾遜引發的歷史偶然在多年後才顯出端倪，西班牙大流感在踏足人類社會的瞬間就掀起了血雨腥風。日本在1918年秋天被捲入全球大流行之中，至1920年疫情結束，總共喪失了約47萬人口。病毒最先在交通便利的大城市蔓延開來，隨後抵達偏僻的山區和農村，而後者公共衛生條件差，遭受的打擊更甚。1919年2月15日，《讀賣新聞》公佈了疫情最為嚴重的地區，熊本縣的患者群最為龐大，為66萬6千人；德島縣、愛媛縣、島根縣分別為9萬4千、56萬9千、39萬4千，群馬縣、栃木縣的患者數“約佔居民總數的三分之一”，新潟縣死亡率最高，達6.4% （1919年2月15日，早刊第5頁）。大城市的中下層階級因物價飛漲而陷入重度貧困和營養不良，東京地區1918年的死亡率較去年上漲1倍，西班牙大流感引發了“東京府的恐怖時代”（ 《讀賣新聞》1919年3月14日，早刊第5頁）。截至1919年2月，東京約有35萬1千人染病，9866人死亡。口罩價格上漲將近10倍，公安局只得呼籲人們在家中自制口罩（《讀賣新聞》1967年3月13日，第16頁）。醫生和護士的數量嚴重不足，出診費用大漲，窮人無法看病。公安局不得不與看護人員交涉，要求他們降低費用（交涉前，出診費用從每天6、7圓上漲至10圓），並將患者病情分為普通（2圓50錢）、傳染病（3圓）和流感（3圓50錢）進行診治和收費。從現有資料上看，實施醫療降價的只有東京附近的神奈川縣，且公安局似乎沒有落實降價的能力。醫療體系的私有制度、資源的匱乏超出國家治理的範圍，市場與疾病形成兩隻看不見的大手，扼住病人的咽喉。
現代化初期的日本，公共衛生體系尚處起點。1868年，明治政府宣佈採納西醫方針，將醫藥和疾病科學的學習納入全面西化議程的一部分。1874年，政府制定醫療制度和衛生行政的相關規定——“醫制”，該規定以“保護國民健康，促進疾病的治療和相關學科的興盛”為目標，被認為是日本近代衛生行政的開端。1875年，衛生行政的職權被劃分給內務省下設的衛生局，該局後來成為應對西班牙大流感的核心機構。1919年初，內務省為了應對西班牙流感的全國蔓延，在東京召開了公共衛生講習會。參會者多為地方衛生體系中的實踐者，系各府、縣選拔出來的醫生、藥劑師、警察等。講習會的主講者有“杉山衛生局長、醫科大學的三宅、吳、河本、永井、佐伯和片山博士”，這些人便是當時日本對抗疫情的中流砥柱。他們完成的主要任務，是將當時世界上最先進的醫療衛生知識傳達給前來聽會的地方官員，讓他們返回地方，加以實踐。講習會傳達了歐洲各國的公共衛生經驗，包括英國在一戰後採取的新方針，即為現代人耳熟能詳的“預防優先於治療”（《讀賣新聞》1919年2月15日，早刊第5頁）。講習會的內容和形式印證了新西蘭學者萊斯和帕默 [2] 的研究結論，他們認為地方官員在傳播疾病信息方面發揮了至關重要的作用。“在一個商業廣播、電話和大規模鐵路運輸尚未成熟的時代，地方官員冒著被感染的風險，成為社區對抗疾病的主要信息渠道”。早在中央政府指示下達之前，地方政府就根據各自掌握的情報，著手防疫安排。在一些地區，衛生警察會挨家挨戶上門，告知疾病預防和接種的相關信息。由於當時日本還不具備充足的資源建立地方衛生機構，而瘧疾、猩紅熱、腦膜炎等傳染病又層出不窮，警察就成為了內務省掌握疾病信息的行政末梢，他們不僅擁有干涉公共衛生的強制力，還能將疾病信息與住民的戶籍、經濟狀況聯繫起來，實施統籌管理。衛生警察這一行政組織的存在，暗示著日本在20世紀初就將公共衛生視為國家安全的重要組成部分。中央衛生局通過印刷媒體（新聞、海報、傳單等）將衛生知識傳遞至全國上下（402）。萊斯和帕默認為，當時日本政府採取的三項流感預防措施——戴口罩、漱口、預防接種——都十分有效（413），這讓日本在疫情中蒙受的損失大大小於歐美國家，後者人口的一半以上都受到疫情影響，而前者只有三分之一受到影響（412）。他們發現日本醫生在短時間內摸索出大量有效的預防和治療的措施，包括開展疫苗實驗、試用白喉血清和中醫退燒藥、進行口罩防護測試等等，這些醫學實驗與政府信息發佈實現了一定程度上的聯動，構成了現代公共衛生系統的雛形。
日本政府（1912-1926）衛生宣傳海報：“恐怖的病菌和流行病！不戴口罩不要命！”，日本今日的口罩大國地位可追溯到西班牙大流感時期的政府宣傳。圖片來源：大昭時期日本公共衛生局
然而，萊斯和帕默很可能高估了官方抗疫措施的效果。首先，人們當時佩戴的口罩主要由棉布、紗布製成，儘管政府進行了防護測試併發布了口罩的衛生安全標準，但有能力按照標準進行口罩生產的製造商並不多。隨著口罩價格的飆漲，人們開始在家自制口罩，而群眾自制的口罩則更難達到安全標準。其次，在一個病毒尚未被觀測到的時代，短時間製造出有效疫苗的情節堪稱天方夜譚。萊斯和帕默發現一位地方醫師通過給病人注射白喉血清大大降低了流感死亡率（414），但單一個案很難證明所謂“預防接種”的實際效果，在某種程度上，當時的“預防接種”措施還處於向現代醫學過渡的階段，一些醫生甚至在自己身上做試驗，增加了醫療系統內部出現大規模感染的風險。另外，由於當時疫情統計的方法和範圍都不明確，再加上死亡檔案的保密性，萊斯和帕默並未核算日本西班牙流感的遇難者總數，而是直接挪用了衛生局的官方報告數字：25萬7363人，這一數字與後來學者的估算相差巨大，而以此為依據進行跨國比較、推斷日本公共衛生措施的效果則更為牽強。且萊斯和帕默沒有綜合考慮日本在同時期應對其他傳染病的能力，肺結核在西班牙流感流行期間奪走了將近30萬人的生命，而中央衛生局對此束手無策。儘管如此，二人的案例研究向我們展現了公共衛生系統與民間抗疫行動的互動與互補，從政治、經濟和健康文化等多個層面剖析了日本社會與西班牙流感的鬥爭過程，為後世留下了寶貴的經驗。
西班牙大流感期間，戴口罩出行的日本女性。華蓋 圖
萊斯和帕默對日本早期公共衛生系統的褒讚建立在一個國家視角上，即關注死難者數量、民間衛生文化、官方抗疫系統等宏觀因素，以及各府縣受疫情波及的程度、採取的措施等中觀因素。他們並未從個人和特定群體命運的微觀角度來理解西班牙大流感的意義，因此忽略了日本社會內部在應對疫情時表現出的矛盾與張力。我猜測這是因為微觀視角帶來的複雜圖景必然會衝擊萊斯和帕默得出的正面結論。至此，我們不妨從史料出發，簡短地瞭解一下在西班牙大流感的死亡擁抱中，一些日本小人物的經歷與命運。
1919年2月20日，《讀賣新聞》的一個早刊豆腐塊講述了衛生技師高橋被派往北海道大島地區的故事。大島是一座偏僻的火山島嶼，病死率奇高。高橋醫生帶著幾名隨從，乘一艘簡陋的小船迎戰北海道的嚴冬與病魔。東京各大醫院禁止流感患者入內，一個瀕死的病人試圖闖進醫院，但他最終在醫院門前斷氣。在高橋醫生乘船前往大島的新聞下方，是一篇為東京帝國大學眼科博士河本重次郎慶生的短文。河本不僅在疫情期間大擺壽宴，還收到一本價值5000多圓的論文紀念冊。比起孤獨抗疫的高橋和成千上萬無錢治病的患者，河本重次郎卻在新聞記載中擁有完整的姓名。
結核病與“民族衛生”
不同階級命運的分歧，在同時期困擾日本的結核感染和民族衛生治理中，表現得更加赤裸和刺眼。西班牙大流感的流行促進了日本“民族衛生”的發展。為了應對疫情的蔓延，內務省在1919年2月15日召開的衛生事業講習會提出了“民族衛生”的概念。“民族衛生”是一個從個人衛生、社會衛生中抽象提煉出的目標。如果個人衛生意味著自律，社會衛生意味著社群管理，那麼“民族衛生”就意味著國家對公共衛生事業的干涉。此次內務省講習會不僅著眼於西班牙流感帶來的緊急衛生事件，更從長遠的視角處理了困擾現代日本已久的慢性傳染病問題，強調衛生不僅是個人的、地方的，更是民族的、國家的。內務省在向議會遞交的提案中建議，由國庫資助民族衛生的發展，具體措施包括在各府縣設立精神病院和結核病院，並加強對《傳染病預防法》的科學補充與落實（《讀賣新聞》1919年2月15日，早刊第5頁）。
其實早在西班牙大流感登陸日本之前，肺結核就成為日本現代化的一大公共衛生障礙，因為結核患者主體是大城市的青少/壯年勞動力，且該病持續從大城市向鄉村地區滲透，“汙染”了勞動力的供給源。病人高燒不退，嚴重者咯血不止，完全喪失勞動能力。據日本厚生勞動省日後統計，日本在1918-1920年間約有39萬人死於肺結核。儘管政府在1919年頒佈了《結核預防法》，但該法並未遏制肺結核的烈性傳染，結核死亡率直到二戰後才開始下降。城市化的快速發展、結核治療手段的匱乏被認為是引發高死亡率的主要原因，但更為直接的因素是患者所處的勞動環境和階級狀況。以礦山工人、紡織女工為代表的肺結核易感人群長期暴露於粉塵汙染中，而結核作為一種慢性疾病，只會逐步腐蝕工人健康，病人為了應對貧困，只能持續工作，一些工人在死亡前的2個月還在被當做正常人從事半強制勞動，肺結核因此又被稱為“資本主義病”。
1979年上映的電影《啊，麥野嶺》（あゝ野麥峠）還原了20世紀初日本紡織女工的病痛記憶。主人公阿峰任勞任怨，是紡絲場裡的勞動模範。因過度疲勞和工廠汙染，阿峰患上了肺結核。為了防止阿峰感染其他工人，老闆強迫她下崗。哥哥揹著阿峰翻越麥野嶺回家，可她在半路上因病辭世。工廠老闆的做法符合當時《結核預防法》的處理規範，即以去除傳染源為第一要務。讓阿峰迴家而不是將她送去醫院，對應著當時的日本醫療資源奇缺、傳染病人只能接受家庭護理的衛生狀況（參照萊斯和帕默從《日本年鑑》中收集到的數據，1918年的日本共有1237家註冊醫院，醫生/人口比例為1/1120）。阿峰在麥野嶺的大雪中嚥氣，既代表著她勞動生命的終結，伴隨著肉體的消逝，阿峰作為勞動力的價值被榨取殆盡。與此同時，這一場景又呈現出民族衛生體系的冷酷與背叛，即以《結核預防法》的姿態干預結核病人命運的“民族衛生”為了維護工廠的正常運營而服務，為了保障富國強兵、殖產興業的帝國生命線而服務，它維護了生產集體的安全，讓價值被源源不斷地從勞動力身上抽取到市場；當工人因此陷入絕症狀態時，它又漠然地將他們當做民族身體的病灶，毅然地隔絕、去除並消滅。工人階級的病痛成為城市深處靜靜流淌的悲劇，個人的毀滅成為不可避免的結局。
1954年，日本學者三島康雄在《經濟論叢》上發表了文章《紡織業的產業革命和女工結核》[3]，追溯了肺結核作為“紡織病”的歷史。文章在結論部分提供了一條“民族衛生”路線的關鍵線索：現代資本巨擘與國家行政權力合謀，將民族衛生事業轉變為現代化發展的鋪路石，而非保護個人健康的基石。日本在贏得甲午戰爭後，其紡織業市場迅速擴張到中國和朝鮮；第一次世界大戰中，歐洲紡織業受到沉重打擊，日本紡織資本家覺得這是天賜良機，因此竭盡全力擴大生產，日本紡織品市場覆蓋了全世界。故而“紡織工廠成為了產業界的明星”（22），紡織資本家的社會地位變得不可撼動。1911年，日本帝國議會第27次會議通過了第一部《工廠法》，該法禁止12歲以下的童工勞動和15歲以下童工的徹夜勞動。儘管標準已經非常寬鬆，該法還是“受到紡絲資本家的大力抵制”，被延緩施行，形同無物（39）。
現代初期，勞動時間和勞動條件深刻地影響著公共衛生狀況。三島從紡織工廠的勞動力主體、勞動時間、勞動力待遇和勞動環境等方面討論了“資本主義病”的形成。紡織工廠中90%以上的勞動力是農村女性，其中60%是未成年的少女。這些工人被三島稱為“出嫁型勞動力”，即年輕女性為了補貼家用來到大城市的紡織場工作，有了一定積蓄後返回老家出嫁。由於大多數女工將未來的婚姻和家庭視為最終目的，她們並不計較待遇，只想存點錢，因此普遍“缺乏勞動者的驕傲和團結意識”（23）。女工的平均工資約為男工的一半，很難負擔高強度勞動所需的營養飲食（25），而她們的平均勞動時間“少則12小時，多則18小時”，為晝夜倒班制，“超越了生理所能承受的極限”（26）。約70%的女工居住在工廠“宿舍”，這些宿舍多為工廠內的倉庫或生產空間的一個角落，資方為節省成本，讓多名女工使用同一床被褥，“在這樣的生活條件下，不感染結核簡直是不可思議的事”（32）。工廠的勞動環境多具備高溫、高溼度、高粉塵、無光照的特點（29），在這樣的環境中，長時間勞動的未成年女工迅速地成為肺結核易感人群。在因病痛而離崗的女工裡，約有70%在歸鄉後死於肺結核，更可怕的是，她們將結核病從城市帶回了鄉村，造成了大面積感染，有時，整個家族乃至村落會因肺結核而全軍覆沒（36）。
電影《啊，麥野嶺》（1979）劇照
結核女工的悲劇，凸顯出國民個體與現代化事業之間的矛盾。肺結核在表面上是一個公共衛生問題，但治癒它的關鍵卻在某種程度上與“衛生”無關，而與“衛生”之外的市場、資本和利潤息息相關。結核病人被現代化機器源源不斷地生產出來，排放到現代化的勢力範圍之外。結核病人拖著殘軀返鄉的移動軌跡，與資本流動的方向背道而馳，形成一個詭異的鏡面圖景。病人所處的空間：密不透風的工廠、返鄉的路途、破敗的農村，都處於都市的邊緣，與繁華富裕的中產階級空間沒有交集，是存在於日本國土之上的“殖民地”。對結核病人來說，不僅“衛生”與他們無關，就連“民族”也是一個十分陌生的概念，“民族衛生”就顯得更加虛無縹緲。他們不會想到，在東京的中心，國家內務省和地方的衛生官員們為了說服國會撥款建立結核醫院，不得不使用“民族衛生”的概念。在衛生官員們情緒化的民族主義中，“民族衛生”意味著身處日本版圖、忠誠於天皇、接受帝國教育、使用日語和日本文化習慣的全體居民都擁有健康生活的權利。
但隨著滿洲事變的爆發、戰時體制的到來，“民族”的概念變得越發寬泛，被吸納入帝國版圖的殖民地在接受日本化的同時，也接受了“民族”同化。在日本民間，對抗西方列強的民族主義與解放全亞洲的亞細亞主義合二為一，形成了一個樸素又狂熱的理想，即以日本為中心，亞洲各國團結一致，形成一個黃種人的“民族”，共同對抗白人入侵。寬泛的“民族”概念不僅遮蓋了日本的戰爭和殖民罪行、殖民中心與邊緣的巨大差異，更掩藏了日本自身的階級矛盾和良性國民經濟生產鏈的逐步崩潰。
在這一語境下，“民族衛生”的概念把具體的健康狀況模糊化，將千千萬萬個國民的身體簡化為一個抽象的、“民族”的身體，而對“民族身體”的理解並不來源於構成“民族”的諸多群體，而來源於與其他“民族”的比較。這一理解在東京大學附屬醫院佐佐貫之教授的一篇文章中有著生動的體現。佐佐教授回顧了西班牙大流感的情狀：“感冒病菌與富有抵抗力的歐美民族戰鬥過，因此，在它登陸日本後……造成了很高的死亡率。病菌最先攻擊那些營養狀況不好的國民。”雖然日本在營養系統的建設上是後來者，但“在交戰各國中，日本的糧食補給是強項……關鍵是要營養飲食，保存體力，在人多的地方戴口罩，為烈士守靈的婦女尤其要注意身體”（《讀賣新聞》1943年12月20日，晚刊第2頁）。文章將營養不良的國民視為民族的弱點，提示當時的讀者要加強自律，通過個人的努力建設民族的身體，成為和歐美一樣“富有抵抗力的民族”，其目的是通過戰爭確立新的民族地位。可“民族”究竟是什麼？“民族衛生”究竟該為誰而服務？答案被向前飛奔的帝國民眾拋在腦後。
為了“民族”的競爭力，個人生命逐漸成為軍工產業下的一個原子，接受社會人力資本系統的安排。在這一系統中，家庭中的男性按照《國民體力法》的條款參加定期體檢、體育訓練和青年團教育，成為軍工產業的後備軍，而女性則負責培育更有價值的男性勞動力，她們在結婚前參加一些臨時工作，婚後則返回家庭，間接參與人力資本系統的運轉。這一性別分工擁有超常的穩定性，從戰前、戰時一直持續到戰後日本的高速發展時期 [4]。維持一個穩定的人力資本系統不僅要依靠自上而下的行政權力，還要取得不同社會群體之間的合意。對此，露易絲·楊（Louis Young）在《日本的全面帝國》（Japan’s Total Empire）中建立了一個頗具說服力的論述 [5]，即儘管日本各階層群體之間存在著龐大的矛盾，但在大眾媒體、行政機關和群眾聯手塑造的帝國想象中，矛盾可以隨著領土與資源的擴張自然消解，只要投身於帝國建設，任何人都可能從中收穫相應的資本回報，即使是病入膏肓的結核女工，也能在病床上夢想著自己來到偽滿洲國（今中國東北地區），在一片青山環繞中建立幸福圓滿的家庭。比起階級鬥爭帶來的不確定的“內耗”，殖民擴張提供了一個更加安全的願景，在這個願景中，民族地位、現代化、帝國夢和個人夢形成了嚴絲合縫的辯證關係，現代化為帝國的運轉提供物質基礎，帝國的政治經濟擴張確保了現代化的平穩運行，民族地位隨著帝國崛起和現代化成就的累積自然上升，個人的命運也會隨著集體的騰飛迎來轉折。持續生產、促進擴張是讓這一關係得以運轉的前提，人口則是生產的基本要素。
1937年，進入戰時體制的日本公共衛生擱置肺結核這一老大難問題，為應對戰爭需要，採取了一系列增加人口、提升人口素質的方針，包括在1938年建立國家級公共衛生行政單位厚生省（“厚生”在日語中有提高生活質量、增進健康的含義）以統領各項健康檢查，頒佈《國民體力法》，推廣廣播體操，在地方設置保健所，對17-25歲的男性勞動力進行定期體檢，其目的是滿足戰爭需求，女性則被排除在體檢的範圍之外。在無數國民的夢想中，一片廣闊的烏托邦唾手可得；但在現實中，日本社會的階級矛盾進一步加深，勞動狀況沒有改善，國民經濟陷入超負荷運轉的泥淖。第二次世界大戰期間，日本幾乎每年都有超過15萬人死於肺結核。這個數字一路增長，最終超過戰前水平，達到西班牙大流感死難者的數倍。帝國最終是一個夢境，“將‘無與倫比的日本帝國’放在X光機下一照，熒光板上投影出一個‘舉世罕有的結核日本’” [3]。肺結核的歷史意義也超出了疫病本身，外表正常、肺部空洞的結核工人成為了日本民族國家的隱喻，她上一秒揮汗如雨，下一秒便倒在無盡的生產線上。
生命的博弈
結核病人的命運在二戰結束後迎來了轉機。1946年，伴隨著《日本國憲法》的頒佈，公共健康保障步入制度化，即“國家必須從國民生活的各個方面入手，促進社會福利、社會保障和公共衛生的進步”。駐日佔領軍（GHQ）下達了強制預防接種的行政命令，阻斷了12種傳染性疾病（如百日咳、水痘等）的蔓延。考慮到勞動條件是造成結核蔓延的核心因素，日本政府在1947年制定了《勞動基準法》，對最低勞動條件進行了規定，徹底改變了由1911年《工廠法》引發的“結核女工”現象。政府還在同年設立了管理勞動關係的國家行政機關——勞動省，其行政目標是“為勞動者謀求福利，確保職業機會，為經濟興隆和國民生活的安定做貢獻”。至此，國民作為勞動者的個體權利和生活自由得到了確認，民族身體這一抽象概念從個人身上剝離，對帝國的忠誠不再是衡量個人價值的標準，取而代之的標準只有勞動。以勞動為紐帶，經濟興隆和國民生活成為一枚硬幣的兩面，保障勞動者的生命質量成為國家行政的理性選擇。
肺結核死亡率統計。圖片來源：厚生勞動省
在此背景下，新《結核預防法》於1951年出臺，與1919年《結核預防法》不同的是，新法不再以切斷傳染源為首要目標，它建立在當時最先進的結核治療技術上，形成了完整的結核預防體系，讓勞動者從預防、治療到愈後都有科學的保障。1950年，結核治療被納入醫保，但此時加入醫保的國民數量依舊有限，主要矛盾存在於能夠負擔保險的大企業勞動者和不能負擔保險的中小企業、個體勞動者之間，以及實現保險覆蓋的富裕地區和無保險覆蓋的貧困地區之間。截至1956年，未加入健康保險的勞動者佔據了總人口的32%。保險制度的短暫漏洞，卻為無數家庭的悲劇埋下了伏筆。
1956年，日本熊本縣水俁灣出現了汞中毒疾病——水俁病，其罪魁禍首是在戰後經濟復甦中快速崛起的氮產業。制氮公司使用含汞的催化劑進行生產加工，將廢水排入水俁灣，造成水體內生物鏈的汞富集，當地的貓因食用含汞水產出現舞蹈般的症狀，它們肌肉抽搐、肢體變形、步態怪異，有的還會跳海自殺。隨後，類似的症狀也出現在了人身上。慢性汞中毒壓垮了大量家庭，由於水俁灣附近有很多人以打漁為生，汞汙染不僅奪走了他們的生計，還摧垮了他們的身體，不少病人沒有醫保，為了治病傾家蕩產。僥倖逃生的病人家屬花了半個世紀的時間進行事故調查和責任認定，起訴制氮公司和政府。他們的經歷表明，生命健康與壟斷資本、官僚主義之間的博弈是一個漫長且艱難的過程。進入20世紀60年代，伴隨著經濟的高速發展，日本的公害疾病一一浮現。1960年，研究者發現，困擾富士縣居民多年的“痛痛病”源自三井集團在河流上游修建的煉鋅廠，該廠排出的鎘廢水汙染了沿岸生物鏈，鎘在進入人體後引發了嚴重的骨質疏鬆和關節疼痛，一些病人甚至打個噴嚏都會全身骨折。1961年，日本四日市市爆發了嚴重的哮喘疾病，疾病的源頭是石油化工企業集群帶來的大氣汙染，該市的天空因廢氣排放變成黃色。“水俁病”、“痛痛病”和四日市哮喘均被認定為舉世罕有的公害事件，公害疾病脫離了勞資關係的範疇，涉及到更廣闊的個人健康、經濟發展、環境治理和社會協調問題，給日本政府帶來了不小的挑戰。
為了減輕個人醫療負擔，縮減工業高速發展帶來的再分配差距，日本國會於1958年通過了《新國民健康保險法》，計劃擴大國家補助範圍，於1961年建立全民醫療保險體制。經過半個多世紀的發展，日本的醫療保險體制覆蓋了全體居民，包括外來務工人員、留學生和低收入人群。勞動者普遍享有公司購買的企業健康保險，非勞動者繳納少許保險費（以零收入的學生為例，半年的保險費為6000日元上下，合人民幣360元左右），接受三折就醫。維持生命存續的重大治療按照患者家庭的經濟狀況收取相應的費用，超過上限的部分全部由醫療系統報銷。新的保險制度以“讓任何人都能安心地接受醫療”為宗旨，轉移個人需要負擔的健康風險。在著名日劇《白色巨塔》中，一位年輕的女病人患胃癌併發胰腺癌，幸運地找到該劇主人公、外科天才財前醫生做手術。患者來自一個開點心小作坊的家庭，這個家庭最終在保險體制下得以圓滿，他們只需支付一筆並不昂貴的醫療費。儘管該劇揭示了日本醫院在20世紀80年代層出不窮的腐敗、賄賂與權力鬥爭問題，但患者的生命尊嚴始終位於鬥爭的核心，以人為本的衛生理念最終得到確立。
《白色巨塔》第二集劇照
病人的生命尊嚴之所以能得到重視，與他們自身勇敢的鬥爭密切相關。20世紀末，日本發生了多起大規模藥品事故訴訟案。1989年，阪大微生物病研究會製造的MMR疫苗引發了6起新生兒腦膜炎，知曉風險的厚生省並未阻止疫苗出售，導致事故持續發生，到1993年已有1754名患者出現。患者家庭在大阪地方法院起訴阪大微生物病研究會和國家機關，於2003年勝訴。研究會做出了鉅額賠償，但針對國家的起訴卻並未得到最高法院的受理。人們與國家官僚的鬥爭在另一起大規模訴訟中收穫全勝。1964-1994年間，一些日本醫院在進行生產手術時使用了來源不正的血液製劑，導致至少1萬名母親和新生兒感染丙型肝炎；最為駭人的是，1948-1988年，日本的醫療機構在進行少兒疫苗接種時一直存在注射器混用的現象，導致約40萬人在少兒階段就感染了乙肝。日本民間為此建立了龐大的肝炎辯護團，以國家為起訴對象。由於厚生省在多起“藥災”中與製藥公司勾結，錯誤地估計藥物的健康影響，公信力盡失，最後在2001年與勞動省合併，形成厚生勞動省，統籌管理國民健康和勞動事宜。2011年，日本首相菅直人向全體患者道歉，國家支付了上萬億日元的鉅額賠償。“藥災”從此成為醫療保障重點關注的現象。
隨著自然和社會環境的不斷變化，新的疾病還在持續挑戰著日本現有的醫療體制。新自由主義引發的勞動結構變化催生了新的職業病，暴露出現有政治經濟制度的癥結。自20世紀80年代末經濟泡沫破裂以來，日本的新一代勞動者面臨著勞動條件的惡化和報酬的縮水，勞動保障充滿了不穩定，勞動投入卻並未減少。女性勞動者還承受著性別不平等、職場性騷擾等問題，這些問題深刻地影響著工薪階級女性的身心健康，但它們並未引起醫療系統的重視，相關的政治反抗也因此風起雲湧。比如，2019年興起的#KuToo運動就請求厚生勞動省從制度上禁止職場高跟鞋規定，超過3萬人在請願書上簽名。新的政治行動不斷更新著日本社會和行政系統對健康和勞動問題的理解，刺激新的制度產生，以便滿足更多勞動者群體的需求。
另一方面，突發自然災害帶來的健康威脅也考驗著日本國家的行政能力。以2011年東日本大地震和福島核電站洩露為例，政府在尚未控制核電站事態的情況下，僱傭專家宣佈輻射指數安全，並不斷提高有害輻射的門檻。但對民眾而言，安全並不意味著安心，為了避免輻射類疾病，日本社會建立了民間科學中心，開展自救，並迫使當時的民主黨政府下臺。2020年初在中國武漢爆發的新冠肺炎也在日本社會掀起了不小的波瀾，政府在奧運景氣和全面衛生檢測之間搖擺不定，目的是維護現有秩序，保障當前醫療體系的運轉。不過，在感染風險可能登陸的第一時間，政府就發佈了“指定感染症”政令，為自願接受隔離的患者提供免費治療。從拋棄數百萬底層患者的生命，到與壟斷資本的艱難博弈，再到制度化的全民健康保障，日本的公共衛生系統在經歷了無數的悲劇與跌宕之後，終於不再龜縮於疾病腳下，在這背後，是無數患者以生命為代價發出的哨聲。
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