天津一名6歲男童，在新冠肺炎治癒出院10天后，被查出腸道存在新冠病毒，又被收治入院。而且，目前多地也出現咽拭子陰性、肛拭子陽性情況，以及成都、武漢與廣東等多地出現了出院患者咽拭子複檢呈陽性的情況。那麼，為什麼會出現這種情況？新冠肺炎患者到底怎樣才算痊癒？
出院標準：臨床符合出院標準+連續兩次咽拭子陰性
其實，根據3月3日國家衛健委頒發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，解除隔離和出院的標準有4點：體溫恢復正常3天以上；呼吸道症狀明顯好轉；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24小時）。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》
從出院標準中我們可以發現，出院和解除隔離觀察的首要標準是臨床符合出院標準，其次才是至少間隔一天以上"連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性"。
對於臨床符合出院標準，我們都很好理解，也就是體溫正常3天以上，呼吸道症狀明顯好轉，肺部急性滲出性病變明顯改善；而對於呼吸道標本的採集，我們目前多來源於深咳痰液或者咽拭子。為什麼選擇這個部位？
其實，現在對疑似患者檢測病毒核酸，標本的採集一般有兩大類，上呼吸道標本和下呼吸道標本。
上呼吸道標本主要包括口咽拭子、鼻咽拭子（NPS）、鼻咽吸取物（NPA）；下呼吸道標本主要包括痰液、氣管吸取物、支氣管肺泡灌洗液（BALF）等。上呼吸道標本檢出病毒能否真正反映下呼吸道感染病原尚有爭論［1-2］，但是下呼吸道標本的採集方法困難，就像支氣管肺泡灌洗液需要侵入性操作，患者的不適應或依從性差都會影響結果，所以，目前最普遍也最簡單的採樣方式是咽拭子。
而咽拭子分為鼻咽拭子和口咽拭子。那麼，兩者又有什麼不同呢？我們的咽部可分為鼻咽、口咽、喉咽，三者的黏膜是連續的，均屬於上呼吸道的區域。兩者的區別主要在於取樣的途徑不一樣，經口取樣是口咽拭子，經鼻取樣為鼻咽拭子。由於口咽拭子張口就能進行操作，相對簡單，因此臨床上比較常用。
咽部的分區
鼻咽拭子示意圖
口咽拭子示意圖
那麼，出院患者複檢核酸陽性，這是否代表著病患者重新感染了新冠肺炎？
核酸復陽：出院並不代表完全痊癒
國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鍾南山就曾表示，一個完全康復的患者獲得了抗體，重新感染的可能性很低。而如果出院患者核酸檢測復陽，很大的可能性是患者沒有完全痊癒，畢竟肺炎的康復需要較長的時間，有的可能需要兩三個月才可以恢復。
那麼這些患者是否還具有傳染性，2月29日，國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅就此表示，通過連續監測發現，這部分患者還沒有再發生傳染別人的現象，一部分患者再檢測已轉為陰性。
但是，對於出院後複測是陽性患者，理論上算是傳染源，在防控方面就要按照傳染源來管理。
我們不難發現，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中表明，患者出院後，建議應繼續進行14天自我健康狀況監測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》
其中，我們還可發現，出院後的患者需定期到醫院隨訪、複診。通過複診，可以觀察患者的身體恢復情況，有沒有再次出現發熱、腹瀉、咳嗽等症狀，以及血常規、生化、氧飽和度、核酸檢測等等。
"肛拭子陽性"≠證實糞-口傳播
什麼是肛拭子？肛拭子是將取樣拭子插入肛門的2至3釐米處採取標本，或在肛門周圍的褶皺處擦拭取樣。肛拭子檢測以前是用於篩查寄生蟲感染的檢查，如果平時吃東西不衛生，腸道里的寄生蟲會產卵並隨大便排出，此時使用糞便檢測或者肛拭子就有可能發現寄生蟲。
鍾南山院士對此表示，部分患者進行肛拭子或糞便檢測（出現陽性），這只是檢測到核酸片段，並不是檢測到活病毒，這是兩回事。但是，由於可以在胃腸道，唾液和尿液中檢測到新冠病毒，有必要研究這些潛在的傳播途徑[3]。
鍾南山院士指出"非常規"病例是少數（圖片來源網絡）
科技部社會發展科技司司長吳遠彬在日前的發佈會上表示，目前為止研究的結論顯示，呼吸道飛沫和密切接觸傳播仍然是新冠病毒的主要傳播路徑。糞-口傳播有一定風險，但傳播的能力和條件還需要進一步開展研究。而且，最新頒佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》也未指出新冠肺炎存在糞口傳播。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》
但是鍾南山院士也表示，不管怎麼說，糞便裡發現核酸陽性，還是應該高度關注的。目前，已經有醫院在試行新冠患者肛拭子的檢測。就像上海市公共衛生臨床中心黨委書記盧洪洲教授表示，上海的患者在出院時，不僅要符合肺部滲出性病變明顯吸收、臨床症狀改善和咽拭子病毒核酸檢測陰性的標準，還要求出院患者的肛拭子（糞便）核酸檢測為陰性。
北京望京醫院呼吸科主任醫師徐凌雲也呼籲，更嚴密的防治措施能最大可能切斷病毒傳播途徑，從嚴總比從寬強。咽拭子核酸檢測陰性，不等於是上了保險。
其實，許多複雜的新情況正在不斷挑戰人們對新冠肺炎的已有認識。比如，鍾南山團隊研究發現，新冠肺炎病人的中位潛伏期為3天，然而亦發現有個別病例最長可達24天；再比如，2月10日，廣西與河南披露了兩例無症狀感染者病例，無症狀表現分別達到16天和17天。新型冠狀病毒正在一步步地刷新我們的三觀，但是監督好自我，我們就一定能戰勝新冠病毒。
參考文獻：
[1] Thavagnanam S, Christie SN, Doherty GM, et al. Respiratory viral infection in lower airways of asymptomatic children[J]. Acta Paediatrica, 2010, 99(3):394-398.
[2] Lu A Z , Shi P , Wang L B , et al. Diagnostic Value of Nasopharyngeal Aspirates in Children with Lower Respiratory Tract Infections[J]. China Med J (Engl), 2017, 130(6):647-651.
[3] Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China，https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032
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