這是一個好多年前的病例了。那時我剛出來工作不久。
那天上夜班，晚上七點許，新收一個病人，56歲男性，因為咳血2小時入院。
咳血，是臨床很常見的症狀，往往意味著病情比較重。我們都不敢輕視它。它最危險的地方是，可以出現大咯血，堵塞氣道，導致病人窒息死亡。所以，一接到新收電話，我們病房都備好吸痰包、氣管插管用物，嚴陣以待。
這個咳血的病人，病情卻相對比較穩定。
阿叔，你是從什麼時候開始咳血的，我問他。
他面容比較焦慮，嘴角還殘存少許血跡，上衣也被咳出來的血染紅色了。看場面挺嚇人的。似乎出血還不小。我看床邊的心電監護儀，心率85次/分，血壓116/78mmHg，血氧飽和度99%。這些數據表明，病人的情況穩定，沒有大出血、休克的表現。不過看外表，咳血似乎還不少，我暗暗告誡自己不能放鬆警惕、掉以輕心。這個時候風平浪靜，就怕下一刻咳血窒息。之前就有不少這樣的病例。
剛才五點多，我在樓下做運動，突然就咯血了。阿叔邊說邊整理自己帶血的衣服。這個不會是肺癌吧？我聽別人說，肺癌會咳血的。所以一發病，我立馬就過來了。衣服都沒換啊。
彆著急，我們先了解一下你具體的病情。你確定是這個咳血嗎？有沒有可能是嘔血呢？這兩個是不同的。如果是咳嗽的時候出血，那就是呼吸道破損出血；如果是嘔吐的時候出血，那就是消化道的出血。我給他解釋，擔心他搞錯了。平時的診療過程中，經常有病人將咳血、嘔血搞混的，容易造成不必要的檢查。
咳血，咳血，他接連說了兩次咳血，我確定是咳出來的，嘴巴里總是有點鹹鹹的東西，我想要咳出來，他說。
你以前有慢性胃病、胃潰瘍或者肝病這些病史嗎？有吐出食物殘渣嗎？我進一步問他。如果有，那就可能還是嘔血，而不是咳血。
這些我都沒有啊。確實是咳出來的。剛才門診的醫生，也問過我了。懷疑是肺的問題，還給我拍了胸片的。他邊說邊拿檢查結果我看。
他這麼說，又沒有消化系統的疾病病史，那應該是咳血了，我心想。咳血的話，很多時候都是心肺疾病引起的。病人沒有高血壓、心臟病病史，呼吸系統最常見的病因有三個，一個是肺結核並咯血，一個是支氣管擴張並咯血，還有一個就是他這個年紀要重點考慮的肺癌。也難怪擔心這個問題，我看他病歷本上寫著有吸菸史40多年了。長期吸菸是會明顯增加肺癌發病率的。
胸片沒有看到肺部有病灶，抽血化驗血常規沒有貧血，電解質沒有紊亂，凝血功能也是正常的。你這個檢查都還可以啊，我說。
剛才門診的醫生說，雖然胸片肺沒看到問題，但是也不能完全排除肺癌。要我打造影劑，做胸部CT。我要求入院以後再做。他還是擔心會不會是肺癌。
是的，有些病灶位置比較深，或者在心臟後面，有可能普通胸片就看不到了。那你平時有沒有經常咳嗽、咳黃膿痰，或者下午低熱、盜汗，體重減輕呢？我接著問他。這些都是支氣管擴張、肺結核、肺癌等疾病常見的臨床表現。
這些都沒有哦，平時就是吸菸後有點咳嗽而已。僅此而已，從來都沒有試過這樣咳血的。每次都還有點鹹鹹的血腥味，他再次強調。
一般來說，雖然普通胸片肺部細微的病灶可能看不清楚，但是一般的肺部疾病，還是可以在胸片上反映出來的。如果已經引起咳血了，不至於在胸片上一點表現也沒有。我有點懷疑不是肺部的問題。
醫生，又想咳血了。話還沒說完，他就咳了一口鮮紅色血，量不多，但是真的是鮮血。
每次都是喉嚨有點鹹鹹的味道，我就想咳，一咳就是這種血，他邊抹嘴角的血邊說。
他這麼說倒一下子提醒我了。他沒怎麼用力，輕輕一咳就咳血出來了。該不會是口腔、鼻腔局部出血吧。
我拿著手電筒，簡單看了兩側鼻孔，沒有發現有出血的痕跡。
然後叫他張開口，一排爛牙，加上長期吸菸，牙齒又黃，叫人看了有點反胃。結果竟在右上方最裡面那個牙齒看到了一個小出血點，上面還覆蓋著一些血凝塊。
阿叔，你這個不是咳血，是牙出血。你的牙齒是不是從來都沒有洗過牙啊？衛生條件太差了。裡邊有個牙齒爛掉了，還在滲血呢，我檢查完後對他說。那個畫面我自己都覺得有點哭笑不得，沒想到竟是這個原因。
不是吧，是牙出血啊，那就好，難怪每次都有點很腥的味道就想咳嗽。剛才嚇壞我了，我害怕是腫瘤，他長鬆了一口氣說，牙齒不要說洗牙了，沒這個習慣，都是漱漱口就算了。他有點不好意思對著我笑笑。
你要好好愛護牙齒才行啊，我幫你聯繫口腔科吧，我跟他說。
這是一個現在看起來很簡單的一個病例。它時刻提醒著我，臨床工作中一定要重視問病史，細心觀察，才能少走彎路，得出正確的診斷。
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