•嘔吐雖表現在胃氣上逆，但與臟腑生理功能異常息息相關。故辨治嘔吐不能只治胃，而應求治臟腑之本。
•《金匱要略》辨治嘔吐大量使用甘藥，甘味雖令人中滿，但與辛味藥同用，辛甘合化，陽氣乃生，治療脾胃有寒、溼、痰、飲，療效很好。況甘味藥能養脾陰，對於中焦陽虛者能達到陰中求陽的目的。
嘔吐，乃常見、多發之病，是《金匱要略》所論40餘種雜病之一，與“噦”“下利”兩病合成《嘔吐噦下利病》篇，並在《瘧病》《腹滿寒疝宿食病》及《婦人妊娠病》等14篇中也有涉及，相關原文約60條。嘔與吐每每連稱，如：“卒嘔吐”“諸嘔吐”“妊娠嘔吐不止”等。但大多是分而論之，如“嘔”“乾嘔”“欲嘔”“吐”“欲吐”“吐逆”等。故金代成無已《傷寒明理論·嘔吐第二十七》道：“嘔者有聲者也，俗謂之啘，吐者吐出其物也，故有乾嘔而無干吐。”金代王履《醫經溯洄集·嘔吐乾嘔噦欬逆辨》：“夫嘔者，東垣所謂聲物兼出者也。吐者，東垣所謂物出而無聲者也。至若干嘔與噦，皆聲出而無物也。夫仲景以聲物兼出而名為嘔，以物出而名為吐，以聲獨出而名為乾嘔。惟其嘔兼聲物，故無物而聲空鳴者，乃謂之幹，幹猶空也。”概言之：有聲或有物者謂之嘔（含乾嘔），有物無聲者謂之吐。
病因 宋代楊士瀛《仁齋直指方·嘔吐方論》道：“然有胃寒，有胃熱，有痰水，有宿食，有膿血，有氣攻，又有所謂風邪入胃……”吳勉華、王新月在《中醫內科學》中將列於脾胃病證之中的嘔吐的病因病機表述為：外邪犯胃、飲食不節、情志失調及素體脾胃虛弱4種。對病變髒腑雖引用了《內經》論嘔吐所涉及的肝、膽、腸，但並沒有詳細論述。日本學者丹波元堅在查閱了清代以前300多部中醫著作後，將嘔吐病因歸之於虛、實、寒、熱、痰、食、血、氣、蚘動、酒毒、注（暈）車注（暈）船及中毒，這其中絕大多數均源於《金匱要略》。
嘔吐的病因就《金匱要略》而論，有寒（外寒、內寒）、熱（虛熱、實熱）、虛（陰陽虛、氣血虛）、實（氣滯、血瘀）、風、火、溼、飲、痰、水、瘧邪、酒毒、癰膿、瘀血及蚘蟲等。後世有所發展，如除酒毒以外的中毒（包括不節或不潔之飲食、洩漏的煤氣、嚴重的霧霾等）、暈車、暈船等，均不能被忽略。
外邪如風、寒、溼、熱、火、瘧邪等均可誘發、導致、加劇嘔吐，故辨治嘔吐萬不可但治其內傷。
病機 胃氣上逆是古今醫家對嘔吐病機的表述。如：“嘔吐出於胃氣之不和，人所共知也”（《仁齋直指方·嘔吐方論》），“嘔吐是指胃失和降，氣逆於上，迫使胃內容物從口而出的病症”（《中醫內科學》）等。誠然，胃氣上逆是嘔吐的前提，但多數情況下，胃是代“人”受過的。嘔吐雖表現在胃，但臟腑的生理功能異常均可導致胃氣上逆，感受外邪也可導致嘔吐，這些原因容易被人們所忽略。隋代巢元方《諸病源候論·卷二十一·嘔吐候》有：“嘔吐者，皆由脾胃虛弱，受於風邪所為也”。
辨治 無論是《金匱要略》的《嘔吐噦下利病》篇，還是涉及嘔吐症的相關篇章，大多是通過調節失衡的臟腑功能而達到治療嘔吐的目的。
現將《金匱要略》所論嘔吐病按其病變髒腑分論之，充分展示《金匱要略》和《傷寒論》在辨治嘔吐病中的指導作用。
以病變髒腑分論嘔吐
肝嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之。”“乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。”就臨床症狀而論，前條稍輕、後條稍重，但基本病機同為肝胃虛寒。從方藥組成看，入肝胃的吳茱萸為君藥，治療肝陽虛而寒。肝經循行過胸中至頭頂，若寒凝肝經，不榮不通，故胸滿、頭頂痛。肝寒傳胃，胃氣上逆而出現嘔、乾嘔、吐涎沫的症狀。也有外寒直中於肝而導致嘔吐，如《金匱要略·五臟風寒積聚病》：“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食即吐而汗出也。”外寒直中於肝，肝寒傳胃而食則吐也。也有寒熱錯雜於肝經而致嘔吐者。《金匱要略·消渴小便利淋病》：“厥陰之為病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食即吐……”此論述將《傷寒論》厥陰病提綱置於《金匱要略》消渴小便利淋病篇之首，這恐怕主要是啟迪後人，消渴病與厥陰肝經密切相關。厥陰病分厥熱勝復與寒熱錯雜兩種證型，本條屬於上熱下寒證。上熱指胃熱，即心中疼熱，下寒至少包括肝寒。上下失調導致肝氣上衝犯胃，則飢而不食，食即吐。
膽嘔吐
《嘔吐噦下利病》：“乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。”“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”兩條的主症，一為乾嘔、一為嘔，但其病本在少陽膽經。黃芩湯在《傷寒論·辨太陽病》中用治太陽、少陽合病而自下利者。若膽熱傳胃，胃氣上逆而嘔則加半夏、生薑以降之。小柴胡湯證之嘔自不待言，同樣因膽熱迫胃。而《金匱要略·黃疸病》“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”（其後注云“必小柴胡湯”），則是脾胃溼熱反侮膽經使然，膽氣上逆引動胃氣上逆而嘔，因其反侮之勢而亦以小柴胡湯和解之。無論是膽熱迫胃，還是脾胃溼熱反侮於膽經，皆能致嘔。
心嘔吐
《嘔吐噦下利病》：“問曰：病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。”吐，乃胃中虛冷所致，其根源在心。汗為心液，若誤汗則先傷陰，後損陽，心之陰陽俱虛，不生胃土。因此，胃是代心受過了。《五臟風寒積聚病》：“心中風者，翕翕發熱，不能起，心中飢，食即嘔吐。”嘔吐責之胃中有火，火從何來？蓋風中於心，風為陽邪，心為火髒，風火相煽，波及其子。胃中有火，其氣不降，故食即嘔吐。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》：“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。”此“瀉心”非半夏瀉心湯之“瀉心”，彼指脾胃，此則指心。瀉心湯中黃連正為瀉心火而設，黃芩清肺熱，大黃瀉胃熱。心火亢盛，克灼於肺則鼻衄，波及於胃，胃氣上逆則吐血。因此，心的陰陽兩虛、心中風及心火亢盛，皆可波及於胃而嘔吐，或吐食物，或吐血。
脾嘔吐
《金匱要略·中風歷節病》：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”風溼襲來，肺衛當之，子病及母，脾溼內盛，不與胃相表裡，胃氣上逆則蘊蘊欲吐。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”至陰居腹中，腹中寒邪，雷鳴切痛，乃脾陽虛而寒溼內生，進而侮肝、及肺、累心、出胃，症見胸脅逆滿嘔吐。表現在胃，根則在脾。
胃嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”《金匱要略·瘧病》：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”前者飲盛於胃，胃氣上逆嚴重，以致谷不得下而嘔吐。後者雖有骨節疼煩，但時嘔仍乃胃熱所致。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》：“吐血不止者，柏葉湯主之。”從柏葉湯的功用可知，此乃胃陽虛而寒致氣機上逆。《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蚘蟲病》：“蚘厥者，當吐蚘，令病者靜而復時煩，此為髒寒，蚘上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。”此嘔吐是因為蚘聞食臭，由腸上行入胃求食所致。綜上可見，飲、熱、虛（寒）、實（蟲）皆可使胃氣上逆而嘔。
肺嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“吐後，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。”該篇嘔吐的分類一般為虛寒、實熱、寒熱錯雜及停飲四種，容易忽略外感也可致嘔吐的客觀事實。方中文蛤益腎令母（肺）實，金水相生，治療因吐後傷津導致的貪飲症；麻黃、杏仁、石膏宣肺解表清熱以實胃；生薑、甘草、大棗補脾益胃。此方表裡兩解，肺脾腎同調，但重在治肺，主症是吐後導致的貪飲，與上消的多飲症相似。筆者曾撰寫《噦病關乎肺論》（國醫論壇，2014，29<2>：4～6），嘔吐也同理。《金匱要略·婦人產後病》鬱冒證的嘔不能食、產後中風陽旦湯所主的乾嘔及《金匱要略·婦人雜病》小青龍湯所主“婦人吐涎沫”等，皆與風寒外邪襲肺後，疾病發展影響致胃相關。
腎嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。”從小便複利看，因嘔之日久，胃病傳腎，即所謂久病多窮及於腎，腎陽不足，攝水無力，水飲礙胃，而加劇嘔吐，故以四逆湯溫腎陽。同篇治療嘔吐的文蛤湯既能解表和中，方中文蛤又能滋腎潤肺，既體現了胃病治所克之髒，又體現了子（肺）能令母（胃）實。
心肺嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第四條：“寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。”本條緊承第三條，繼論胃反證的病機。兩脈並提，然後分論，是張仲景論脈的一大特色。此文中寸口脈不是兩手六部脈，而僅指候心肺的兩手寸部脈，但文中僅論微脈，未及數脈，顯為錯漏。依論微脈法推論當為“數則無血，無血則衛虛，衛虛則氣不足，氣不足則胸中冷。”其弦外之音是，上焦肺（氣）心（血）不足也能致胃反，無論是氣虛及血，還是血虛及氣皆然。因子（肺）能盜母氣、母（心）能令子虛。同篇半夏乾薑散所主“乾嘔，吐逆，吐涎沫”；生薑半夏湯所主“病人胸中……似嘔不嘔……”“病人慾吐者，不可下之”“嘔吐而病在膈上”；《金匱要略·婦人雜病》因“虛、冷、結氣”在上焦心肺所致“嘔吐涎唾”，《金匱要略·痰飲咳嗽病》“膈上病痰，滿喘咳吐”等，無不關乎心肺。
脾胃嘔吐
《金匱要略·嘔吐噦下利病》：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。”以上論及的寸口脈候心肺，趺陽脈候脾胃之氣。浮主胃陽虛，澀主脾陰虧，胃陽脾陰俱虛，胃反證乃成，故以大半夏湯溫胃陽滋脾陰，胃氣和降，脾陰升上則胃反自愈。同篇“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”以方測知，寒熱痞結於心下，脾胃升降不能則心下痞，脾氣下陷，氣滯不通則腸鳴，胃氣上逆則嘔。同篇茯苓澤瀉湯所主“胃反，吐而渴欲飲水者”；《腹滿寒疝宿食病》大建中湯所主“心胸中大寒痛，嘔不能飲食……”；《金匱要略·婦人妊娠病》桂枝湯所主（因嘔吐傷津）“其人渴，不能食”等，皆關乎脾胃。此外，《金匱要略·嘔吐噦下利病》大黃甘草湯所主“食已即吐”屬胃腸嘔吐。
治嘔諸法
治療嘔吐除常用的和胃降逆外，《金匱要略·嘔吐噦下利病》篇有：溫暖肝胃（吳茱萸湯）、溫暖脾腎（四逆湯）、振奮心陽（如誤汗所致胃反之治）、溫胃滋脾（大半夏湯）、補肺養心（肺氣虛、心血虛所致胃反之治）、和解少陽（小柴胡湯）、清瀉膽熱（黃芩加半夏生薑湯）、攻瀉胃腸（大黃甘草湯）、辛開苦降（半夏瀉心湯）、化飲止嘔（小半夏湯）、降逆化飲（半夏乾薑散、生薑半夏湯）、通陽利水（茯苓澤瀉湯）、健脾化飲（豬苓散）、解表清熱、散寒和胃（文蛤湯）。
其他篇章所兼見的嘔吐症的間接治療有：平調寒熱（烏梅丸）、清心瀉火（瀉心湯）、祛風養心（如心中風所致食即吐）、祛風除溼（桂枝芍藥知母湯）、溫陽除溼（附子粳米湯）、清熱達邪（白虎加桂枝湯）、溫胃止血（柏葉湯）、調和陰陽（妊娠嘔吐用桂枝湯）、溫補脾胃（大建中湯）、調和營衛、解表祛風（陽旦湯）等，多數均未經治其嘔吐症而其症自消。
治嘔用甘藥
《金匱要略》辨治嘔吐大量使用甘藥，除典型的治胃反嘔吐的大半夏湯中的人參、白蜜外；吳茱萸湯及小柴胡湯中的人參、大棗，附子粳米湯中的粳米；文蛤湯中的大棗、甘草；四逆湯中的甘草；半夏瀉心湯中的人參、大棗、甘草等，無一不屬甘藥之列。甘味“令人中滿”。但甘味藥如人參、大棗、甘草等若與生薑、乾薑、吳茱萸等辛味藥同用後，則辛甘合化，陽氣乃生，治療脾胃有溼、飲、痰、寒邪療效很好。況甘味藥能養脾陰，對於中焦陽虛者尚能達到陰中求陽的目的。此與《傷寒論》“嘔家不可用建中湯，以甜故也”貌似矛盾，實則互相補充，即治療需要符合病情。正如痼疾與卒病並存，《金匱要略》強調“當先治其卒病，後乃治其痼疾也”，而《傷寒論》則強調治卒病當兼顧痼疾，“喘家作，桂枝湯加厚朴杏子佳”是也一樣。（陳國權 陳克旭 湖北中醫藥大學）
延伸閱讀
醫案
患者竇某，女，53歲。2017年7月15日初診。約半個月前突發飯後兩小時即嘔吐痰涎，若進幹食則嘔吐稍輕。2008年患哮喘，2011年3月中風，現右半身不遂。左腹股溝有牽拉感或疼痛，右側頭部輕度不適，兩耳交替響鳴，肩背痛，手腳發麻。大便每日2行，夜尿2～3次。脈細，略濡，舌紅，苔微黃。辨證屬脾胃溼熱，氣滯血瘀。治宜辛開苦降，益氣活血。方投半夏瀉心湯合四物湯加味。
處方：法半夏10克，川黃連6克，乾薑6克，黃芩10克，黨參10克，大栆15克，炙甘草8克，熟地10克，當歸10克，白芍10克，川芎35克，黃芪40克，地龍10克，葛根20克，羌活10克，防風10克，殭蠶10克，炒萊菔子10克，澤瀉20克，鬱金10克，炒谷芽、炒麥芽各15克。7劑。
2017年7月22日複診。嘔吐痰涎、腹股溝牽拉感及耳鳴均減輕，但右側太陽穴附近不適有所加重，惡寒。脈舌同上。守上方，去半夏瀉心湯，加香砂六君子湯化裁。
處方：制香附10克，砂仁8克，黨參10克，茯苓10克，白朮10，陳皮10克，法半夏10克，炙甘草8克，制附片6克。7劑。
按：脈證合參，新病與痼疾合參，知脾胃溼熱，溼重於熱，氣血瘀滯是本案的基本病機。因痰熱蘊脾，升降失調，當飲食物進入人體後，影響胃氣的和降，故嘔吐痰涎。進幹食時，食物中的水分相對為少，故嘔吐稍輕。近10年的哮喘累及脾胃，手腳發麻亦乃脾胃病之證。中風後半身不遂的後遺症乃至左腹股溝有牽拉感或疼痛、右側頭部輕度不適、兩耳交替響鳴、肩背痛等，皆為營衛不和、氣滯血瘀之證，處方用藥須兼顧之。複診時，嘔吐痰涎等已有所減輕，故去辛開苦降的半夏瀉心湯，加溫脾、益氣、化飲的香砂六君子湯等，調理生痰之源。
通過本案不難看出，嘔吐雖表現在胃氣上逆，但與臟腑生理功能異常息息相關。故辨治嘔吐不能只治胃，而應求治臟腑之本。
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