A女士，年輕有抱負，三十出頭，

主觀失眠患者通常抱怨自己睡眠時間少，睡眠質量差，但日間功能並不受影響。例如，儘管失眠患者報告平均每晚只睡3個小時，但日間工作，仍能很好地完成任務；事實上，儘管A女士抱怨失眠，然而即使是有機會午睡，A女士也往往難以入睡。

以下對話來自王翼心理工作室，治療師與患者對話節選（已徵得當事人同意）

A女士：“我昨晚就睡了兩三個小時，幾乎沒怎麼睡？我在想怎麼賺更多的錢，我必須保持旺盛的精力，我必須有個更好的睡眠……”。

治療師：“睡不好對你來說意味著什麼”

A女士：“意味著疲勞和各種身體不適”

治療師：“你會採取哪些方式消除疲勞和軀體症狀”

A女士：“我特別強調午睡，但近二年幾乎不能午睡，越想睡越睡不著，越煩躁”

治療師：“不能午睡對你來說意味著什麼”

A女士：“意味著精力不夠，疲勞，煩躁”

治療師：“精力不夠，疲勞，對你而言意味著什麼”

A女士：“做事情可能出錯，會有麻煩”

治療師：“如果你的想法成真，對你而言意味著什麼”

A女士：“個人在行業裡的聲譽受到影響”

治療師：“聲譽受損對你而言意味著什麼”

A女士：“影響自己的職業發展，無法在行業立足”

治療師：“如果你的擔心變成事實，對你而言意味著什麼”

A女士：“意味著什麼事情都幹不了，滅頂之災”

治療師使用認知行為治療中箭頭向下的技術，幫助患者識別其對睡眠作用過度誇大的災難化思維，即“不能午睡意味著什麼事情都做不了，滅頂之災”（箭頭向下技術主要是應用提問方式來促進當事人進行探究，探究想法背後的想法。當個體對這個提問做出回答後，我們在新的回答基礎上繼續提問，直到觸及核心信念為止。它主要的提問模式是:"如果你的想法是對的/真的/真的發生，它意味著什麼/會怎麼樣/是什麼意思）。

通常來說，個體每天只睡幾個小時會因睡眠剝奪導致記憶困難、難以集中注意力、疲勞、睏倦和“解離行為”（因睡眠缺失導致個體意識不到自己的行為），但是個體往往並不能意識到解離行為。我們都曾不同程度體驗過“睡眠債”（睡眠缺乏，長時間未得到充分睡眠的累積效應）以及隨之產生的“解離行為”，比如自己倒了一杯茶，卻意識不到自己倒茶的過程。這就類似於人處在一種“自動駕駛”狀態，卻意識不到操作的過程。另外，在執行任務過程（在駕駛、操作機器或重要軟件任務時）中由於睡眠缺乏而睡著的潛在可能性也會造成嚴重的安全隱患。

然而，上述這些問題並不會發生在像A女士及類似群體身上。A女士及其類似個體經歷的“嚴重失眠”--患者主觀認為一整夜都沒有睡好，但實際上他們的睡眠時間是足夠的。睡眠研究表明，個體有時難以準確估計自己在夜間實際的入睡時間和覺醒時間。尤其那些對自己睡眠狀態存在錯誤感知的個體在對自己睡眠質量與時間存在認知偏差，不能做出準確評估。這很可能是由於患者的焦慮誘發較高的身體和情緒喚起水平使大腦即使在睡眠時也保持活躍狀態，導致個體難以準確判斷覺醒與睡眠實際時間。

什麼是矛盾失眠症

矛盾失眠症（paradocical insomnia）是失眠障礙的亞型症狀，曾被稱為睡眠狀態錯覺或主觀性失眠。它指的是個體對自己睡眠干擾的感知程度與客觀觀察結果之間的差異。因此，儘管某些個體表示自己存在嚴重的睡眠問題；但多導睡眠圖測試顯示，與感知到的睡眠狀況相比，他們的客觀睡眠時間更長，覺醒時間更少。因此，矛盾失眠症個體的日間功能並無明顯受損。

所以本質上來說，在這種情況下，我們只是在睡著的時候錯誤的認為自己是醒著的，從而低估了真正睡眠時間，誇大“失眠造成的危害”，造成主觀性失眠。

矛盾失眠症發病率

目前為止，矛盾失眠症還未被睡眠研究者完全理解，而且對該疾病的發病率估計也各不相同。根據常被引用的《睡眠障礙手冊》（Handbook of Sleep Disorders）統計數據，該疾病發病率為5%，在兒童中較為少見；其中成年至中老年個體的發病率更高，通常起病於成年早期和中期。

一項2015年的韓國實驗測試了250名診斷為原發性失眠症的成年個體；結果發現，其中26.4%實際是患有矛盾失眠症（主觀性失眠）-- 睡眠時間超過6.5小時，睡眠效率至少高達85%。值得注意的是，並非所有失眠患者都低估了自己的睡眠時間，某些被試甚至高估了自己的睡眠時間。

矛盾失眠症診斷

根據國際睡眠障礙分類（International Classification of Sleep Disorders），個體至少持續出現矛盾失眠症狀3個月以上。此外，睡眠多導檢測報告的各項指標作為診斷的重要參考，充分收集數據，包括關鍵的睡眠參數，如入睡所需時間、覺醒次數和總睡眠時間等。被診斷為矛盾失眠症個體的上述相關主要參數均處於正常範圍，但他們往往會高估入睡所需時間，低估睡眠效率（如夜間覺醒頻率和持續時間）。

在該疾病診斷中，必須排除患者詐病或精神病理障礙。通常主觀失眠患者在作出明確診斷之前，輾轉於國內睡眠科，心身醫學科，嘗試了各種用於失眠或抗焦慮的精神科藥物，但通常效果不佳。

矛盾失眠症病因及解釋

“我到底是怎麼了？”

當個體第一次意識到自己患有矛盾失眠症（主觀性失眠）時，可能會出現某些令自己困擾的想法。例如，“我連清醒和睡著的區別都難以分清，我是不是出現了什麼問題？”；尤其是對於那些易焦慮個體來說，對身體症狀或睡眠過度擔憂並消極預期未來的患者。切記，不要給自己貼上“疑病”的標籤。如果睡眠給個體帶來了嚴重的痛苦情緒，那麼就必須高度重視。即使這樣，也並不一定意味著個體睡眠就一定出了什麼問題。

為什麼矛盾失眠症需要重視？

根據美國伯克利大學(Berkley University)的Allison Harvey在有關矛盾失眠理論的綜述中描述，心理醫生有充分理由需要深入瞭解這種疾病。即使臨床醫生認為患者並無失眠症狀，也應謹慎對待，不能因睡眠多導檢測未顯示出問題就將這類群體排除在外。睡眠多導檢測報告顯示患者並無睡眠障礙，卻不能指出主觀失眠的病因

對睡眠的擔憂也會影響睡眠

對自己睡眠的持續擔憂也是一個值得關注的問題。Means和Edinger在研究中指出，擔心睡眠不足可能真的會導致睡眠不足。例如，個體在連續幾晚感覺自己睡眠不佳後，對再次發生這種情況的焦慮情緒會對個體產生嚴重影響。這種對睡眠的恐懼擔憂使個體難以放鬆和入睡。因此，有研究者認為主觀性失眠以及對睡眠的潛在擔憂可能是失眠的一種過渡形式，最終會轉變為慢性失眠。這對治療矛盾失眠症意義重大。因此，如果沒有及時將矛盾失眠症“扼殺在萌芽狀態”，那麼患者的情況可能會愈加惡化。因此，幫助個體理解睡眠並更好地應對十分重要。

矛盾失眠症病因

矛盾失眠症的確切原因尚未完全理解，在不斷的研究中。在Allison Harvey的綜述中，她考量了13種解釋，其中3點具有堅實的證據基礎：

1. 將自己的睡眠狀態感知為覺醒狀態

一項澳大利亞研究的實驗設置是，在確認主觀失眠患者和正常睡眠者都進入睡眠狀態後將他們叫醒；結果發現，主觀失眠患者則更傾向表示他們早已覺醒，並未睡著。因此，難以分辨覺醒和進入睡眠的區別會導致主觀失眠患者低估總睡眠時間。

2. 擔憂，災難化思維

許多個體會擔心自己無法得到充分睡眠，這種擔憂會扭曲個體對入眠所需時間的感知。此外，個體可能會過度關注並誇大自己睡眠不良的跡象，將正常現象歸因為睡眠不佳：起夜檢查時間，醒來時出現眼皮沉重和頭昏沉的感受，過度關注自己在日間的疲勞，並將種種跡象歸因於失眠所致。這種選擇性關注和歸因方式會進一步加劇這種擔憂，形成睡眠的惡性循環。

3. 短暫夜間覺醒

矛盾失眠症患者在夜間的覺醒持續時間可能更短，一次3-30秒；但他們通常會誇大每次覺醒的時間。一項實驗讓被試戴上眼罩，並通過某種手段誘發被試出現更多短暫覺醒；結果表明，覺醒次數越多，個體越有可能低估自己的總睡眠時間。

其他因素

除了這三種解釋，綜述中還提到了其他有趣理論。例如:

1.入睡過程容易被錯誤感知。例如，入睡過程中記憶準確率較低，以及安靜黑暗的臥室裡刺激較少。

2.生理變化會影響我們的思維方式，可能會讓個體更加難以分辨自己處於睡眠還是覺醒狀態。

3.大腦的某些區域在覺醒和睡眠期同時保持活躍狀態。

睡眠期的腦部活動

一項2017年研究調查了失眠患者在睡眠期間大腦的哪些區域處於活躍狀態。結果發現，當失眠患者誤將睡眠當成覺醒時，與意識相關的大腦部分比正常睡眠者更活躍。該研究顯示對於失眠患者來說 ，睡眠狀態下降低意識活動水平的功能可能受到了損害。

2018年，臺灣研究者也發現了大腦活動度差異的證據；在這項研究中，36名成年被試會在入睡後的一段固定時間後被叫醒。結果顯示，傾向於報告自己處於覺醒狀態的個體與較低水平的theta 波、較高水平的alpha, beta, and gamma power有關。

此外，有研究者在2001年回顧了有關該部分大腦活動的七項研究。在這些研究中，EEG腦電圖監測顯示出更多的 Beta to Gamma波腦部活動；這些活動（如注意力、知覺和記憶）通常與覺醒狀態下的大腦有關。這些神經學發現表明，失眠患者大腦某些區域的過度喚起可能對主觀失眠的患者，在睡眠狀態下錯誤感知自己處於覺醒狀態中起著關鍵作用。

最可能的解釋？

因此，矛盾失眠症存在心理、生理和神經學上的解釋。Allison Harvey指出，這些解釋中的一個可能會在未來成為關鍵解釋，當然也有可能是多個方面的共同作用。因為就大腦活動而言，睡眠和覺醒之間的區別並不像開/關那麼簡單—尤其是對那些矛盾失眠患者而言。

如果個體的睡眠期間的意識活動水平高於大多數人，那麼將睡眠錯誤感知為覺醒的幾率就會增加。此外，個體的睡眠質量低下或缺乏睡眠的錯誤感知可能會引發有關睡眠的持續焦慮和擔憂，形成惡性循環：對睡眠的擔憂造成個體難以入睡，影響睡眠質量（對睡眠質量與時間的錯誤感知--對睡眠的擔憂--影響個體的睡眠效率與質量--惡化主觀性失眠）。

最後，上述研究也為上述問題“我到底是怎麼了”提供了回答。最起碼，比起總是反芻為何自己難以分辨覺醒和睡眠狀態來說，意識到問題所在可能是夜間大腦某些區域更加活躍，或許提供了些許安慰；有助於從現實的角度來理解主觀性失眠的症狀以及矯正與睡眠有關的功能不良的思維模式。

研究者於2018年指出，矛盾失眠症目前並無標準統一的治療方法，睡眠差異和矛盾失眠症的神經生理學機制也有待進一步研究。但有研究顯示出了認知行為療法在該疾病上的治療潛力。2011年，研究者在4名被試身上檢驗了行為療法的治療潛力；對被試進行了關於睡眠研究結果和他們對睡眠時間感知之間差異的心理知識教育。結果顯示，2名被試對這種治療反應良好。認知行為療法是目前國際上針對睡眠障礙的一線干預方式，是眾多心理疾病的一線治療方法。

另外，當使用認知行為療法治療失眠時，通常需依賴於主觀睡眠日記，睡眠日記對像A女士類似個體很有用，同時市面上的睡眠手環也能幫助患者客觀記錄實際睡眠發生的時間。使用“限制臥床時間”（bed restriction）技術，將夜間在床上的時間降至到略多於估計的平均夜間睡眠時間，維持一到兩週。

A女士報告，她每天大約在床上待7個小時，但平均每晚只有4個小時睡眠時間，所以她需要將臥床時間降至5個小時。這種方法有利於進入深度睡眠，其中原因包括以下。第一，個體白天起床覺醒時間更長，睡眠驅動力會增加，有助於進入深度睡眠。第二，在床上因覺醒所致的沮喪時間減少，從而導致（導致失眠的）喚起水平下降。第三，低質量睡眠容易被個體錯誤感知為覺醒狀態。另外，深度睡眠更有助於夜間修復工作。如果個體是因對睡眠狀態的錯誤感知而認為自己缺乏睡眠，並使用限制臥床時間來降低總睡眠時間（包括入睡潛伏期和真正睡眠時間）的話，那麼真正睡眠時間的恢復和修復工作則更加高效。A女士發現，採用睡眠限制法，在床上的時間減少後，睡眠質量反而得到了改善。

那些對睡眠時間有嚴重錯誤感知、睡眠質量低下和日間易疲勞的個體會被診斷為“矛盾失眠症paradoxical insomnia”。針對該症狀，認知重組主要聚焦於幫助患者意識到他們實際的睡眠時間比感知到的更多。矛盾失眠症是個體對睡眠狀態的錯誤感知，“無客觀病理性表現的失眠症狀”。這類個體的日間功能損傷水平與報告的睡眠缺乏程度並不一致。患者經常表示，當配偶聲稱他們在睡覺時，他們卻相當肯定自己是醒著的。睡眠研究證實，客觀測量的睡眠時間往往比主觀報告的更長。和A女士一樣，這類失眠患者一開始很難相信自己的實際睡眠時間與睡眠多導圖研究結果一致。

個人應對建議和總結

充分了解矛盾失眠症對個體有很大幫助，同時接受自己易焦慮和過度反芻的事實。以下是王醫生個人建議：

1.臥室不放時鐘，睡前關機，使用手機鬧鐘，關機後會在鬧鐘時間自動開機，這也可以避免因玩手機而影響到睡眠時間和睡眠質量。

2.起床後不要糾結於任何軀體感覺。我們經常會在起床後出現某些軀體感受，如睏倦，打哈欠，眼皮沉重。試著去忽略它，不要過多關注和災難化解釋。

3.有效應對生活壓力和焦慮。嘗試練習正念冥想和瑜伽，定期鍛鍊，合理進食，營養均衡，多與他人分享自己的問題，避免在睡前從事興奮性活動。

4.養成良好的睡眠衛生習慣，如晚上不飲咖啡，固定就寢時間，創造舒適臥室環境。

5.如果感覺自己昨夜睡眠時間較少，也記得提醒自己不要為此感到壓力。做一些簡單的放鬆和冥想練習，不要過度誇大偶爾的失眠造成的危害。

總之，矛盾失眠症（主觀性失眠）的潛在風險因素包括抑鬱、睡眠期間的中樞神經系統過度活躍以及睡眠前和睡眠期間的過度心理活動狀態。慶幸的是，通過認知行為治療（如睡眠限制和認知重組）可有效治療該類睡眠障礙，但如果不接受治療，這種情況可能會持續數月甚至數年。隨著時間推移，睡眠情況可能會繼續惡化成更嚴重的失眠障礙，同時導致抑鬱、焦慮和安眠藥物依賴風險。如果你身邊個體正飽受失眠困擾，應儘快接受評估和治療，避免症狀惡化，影響生活質量。無論是像A女士一樣的矛盾失眠症個體亦或是典型睡眠障礙類型，認知行為技巧都能幫助個體減輕症狀，恢復和提升睡眠感知和質量。

參考文獻（節選）：

International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, Ill.: American Academy of Sleep Medicine; 2014; 27,35.

Geyer JD, Lichstein KL, Ruiter ME, Ward LC, Carney PR, Dillard SC. Sleep education for paradoxical insomnia. Behav Sleep Med. 2011;9(4):266–272.

Kay DB, Buysse DJ, Germain A, Hall M, Monk TH. Subjective-objective sleep discrepancy among older adults: associations with insomnia diagnosis and insomnia treatment. J Sleep Res. 2015;24(1):32–39.

This series is coordinated by Caroline Wellbery, MD, Associate Deputy Editor, with assistance from Amy Crawford-Faucher, MD; Jo Marie Reilly, MD; and Sanaz Majd, MD.

A collection of Close-ups published in AFP is available at https://www.aafp.org/afp/closeups.

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