後肩部痠軟無力，岡上肌岡下肌明顯萎縮，要警惕SSNS!
肩胛上神經綜合徵
From The Open Orthopaedics Journal
導言
肩胛上神經綜合徵最近在引起後肩痠痛和無力的原因中越來越多見。1952年，德國神經學家E.Schilf首次描述了肩胛上神經受壓導致單側肩關節麻痺的情況。Kopell和Thompson在1959年進一步描述了肩胛上神經病理的臨床實體。肩胛上神經的解剖結構及其通過狹窄骨間隙結構的走行使其易受壓迫和牽拉損傷。它的發病率和流行率目前在人群中是未知的，因為這種情況很難診斷，而其他病理病往往並存於肩。在過去的幾年裡，它被認為是過頂運動員肩痛的一個重要原因。目前的報道試圖探討肩胛上神經病變與肩袖撕裂是否存在相關性。
診斷該病的金標準研究是肌電圖和神經傳導研究，而計算機斷層掃描和磁共振成像（MRI）分別有助於顯示軟組織和骨組織中的病理實體。根據病理分為手術治療和非手術治療。
廈門中山骨科李映超醫生:頸肩腰腿痛
解剖
肩胛上神經為岡上肌和岡下肌提供運動神經支配。儘管它主要被認為是一種運動神經，但一些解剖學研究表明，它負責喙肱韌帶、喙鎖韌帶、肩胛下囊和肩後囊的感覺神經支配。有臨床研究表明，肩胛上神經阻滯（SSNB）後患者的疼痛減輕。
肩胛上神經由臂叢上幹發出，由C5和C6根分支形成，偶爾由C4根發出。Shin等人在50具韓國屍體肩上進行了一項研究。肩胛上神經起源於C5、C6腹支佔76.0%，C4、C5、C6神經佔18.0%，C5神經僅佔6.0%。神經通過頸後三角橫向走行，然後走到鎖骨後面，最後穿過肩胛骨上緣進入肩胛上切跡。
神經最常穿過肩胛橫韌帶下的肩胛上切跡，而肩胛上動靜脈穿過。肩胛上切跡的幾種解剖變異已經被認識和分類。Rengachary等人。在對211例肩胛骨的研究中，描述了肩胛上切跡的6種類型，其發生率分別為：Ⅰ型凹陷（8%）、Ⅱ型淺V形（31%）、Ⅲ型U形（48%）、Ⅳ型深V形（3%）、Ⅲ型韌帶部分骨化（6%）和V I型韌帶完全骨化（4%）。
神經從肩胛上切跡內側3.0cm到達肩胛上結節。當它離開切跡時，它穿過岡上窩，為岡上肌提供運動分支，接受感覺分支。神經隨後進入肩胛下橫韌帶的岡盂切跡，在那裡向岡下肌提供運動分支。
岡盂切跡在肩胛骨的後外側角，肩胛岡底部，肩胛盂邊緣內側1.8到2.1cm形成凹陷。根據Plancher等人的屍體研究，肩胛上神經上方4.8mm處58例標本均可見岡盂韌帶。同一作者的另一項研究提出神經在內收和內旋的位置容易被卡壓。
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病理生理學
肩胛上神經在運動過程中，通過不同的解剖標誌，有多種機制可導致損傷或壓迫。
肩胛上切跡和岡盂切跡可壓迫或損傷神經。如前所述，肩胛上切跡的幾個解剖變異可導致神經通過的空間狹窄，使其易受壓迫。在一項對32具屍體肩部的研究中，肩胛下肌的異常定向纖維覆蓋了肩胛上切跡、前喙肩胛韌帶和鈣化的肩胛上韌帶，被認為是肩胛上神經卡壓的可能因素。
肩胛上切跡骨折與肩胛上神經損傷有關，鎖骨遠端骨折（位於肩胛上切跡附近）後形成的疤痕組織也被報道引起神經卡壓症狀。對於岡盂切跡，肩胛下橫韌帶肥大和岡盂切跡靜脈擴大被發現是該區域神經壓迫和岡下肌選擇性萎縮的易感因素。
軟組織和骨組織腫塊，如脂肪瘤和骨內神經節囊腫已被報道對神經造成壓迫損傷。該區域神經壓迫的另一個被充分描述的因素是盂上或岡盂囊腫（盂唇旁囊腫），其病因與labrar撕裂和可能的肩關節不穩定密切相關。Turner Parsonage綜合徵也稱為特發性臂叢神經病變，是一種病毒性神經炎，可影響肩胛上神經，引起肩痛和乏力。
最近，很多研究集中在肩胛上神經病變和肩袖撕裂之間的可能聯繫上。Albritton等人在他們的屍體研究中發現，岡上肌腱的內收可以改變神經與其第一運動支之間的角度，使神經處於緊張狀態。
儘管如此，有研究表明，在修復過程中，岡上肌和岡下肌的側化是有限度的，因為這會使肩胛上神經的運動支產生張力。沃納在他的研究中強調，岡上肌可以在運動支受損前1釐米處進行橫向運動。如果肩胛上神經從肩胛上切跡中釋放，岡上肌可以在不損傷神經的情況下再橫向拉伸5毫米。
過頂運動會對肩胛上神經造成動態壓迫，排球和棒球運動員對此深有體會。在一項研究中，優秀排球運動員肩胛上神經病變的患病率在優勢手高達33%。有人認為肩關節活動範圍的增加與孤立性岡下肌無力有關。在投擲的後續階段，肩部處於極度外旋和外展狀態，岡上肌和岡下肌撞擊肩胛岡，將運動支壓縮至岡下肌。另一種可能的解釋是，過頂運動員的神經損傷是腋動脈或肩胛上動脈受損，導致肩胛上神經血管微栓子。
檢查與診斷
單憑病史和臨床檢查，肩胛上神經病變的診斷是相當困難的。肩胛周圍有許多症狀相同或與肩胛上神經病變共存的疾病。臨床醫生應具有高度的懷疑和對肩部病理學的全面瞭解。肩胛上神經病變患者通常表現為肩上和肩後外側慢性隱痛，常放射至頸部或手臂外側。可能有穿透性創傷史，以前的肩部手術和重複的過頂活動。病人還可以抱怨肩部肌肉無力、功能喪失和萎縮。過頂運動員中，如排球、棒球運動員和游泳運動員，他們有發展肩胛上神經病變的高風險。同樣，肩袖巨大撕裂的患者也可能患有這種疾病。
隨後應進行全面徹底的臨床檢查，重點檢查肩部和鄰近結構，如頸椎和肘部。應首先從背部檢查患者是否有疤痕，以及該區域是否有任何先前手術或創傷的跡象。檢查並比較兩肩的對稱性、岡上和岡下肌萎縮或選擇性岡下肌萎縮（可能是遠端病變）。為了排除頸椎病變，我們進行了神經系統檢查。岡上窩和肩鎖關節觸診有無壓痛。測試主動和被動運動範圍，並記錄任何不穩定跡象。肩胛上神經拉伸試驗(Lafosse test)。這個試驗會加劇肩關節後部的疼痛，這可能是由於肩胛上切跡的神經收縮引起的。臨床醫生站在患者身後，輕輕地將患者的頭部從受影響的肩部移開並側向旋轉，同時用另一隻手內收受影響的肩部（圖5）。當疼痛在肩膀後面重現時，測試是陽性的。在肩胛上或棘突切跡局部注射麻醉劑以緩解肩痛是鑑別診斷與其他肩關節病理的一個非常有用的工具。

為了進一步評估，需要進行影像學研究，如肩平片。標準肩關節正位片：檢查肩關節是否有病理改變，如肩胛骨或肱骨頭骨折、肩袖關節病徵象和骨腫瘤。評估肩胛上切跡情況的一個特定視圖是Stryker切跡視圖，應包括在放射評估中。一個薄層計算機斷層掃描（1mm層厚）和一個三維重建可以大大有助於在解剖變異提供更好的可視化的神經壓迫部位。
肩關節磁共振成像是觀察岡上肌和岡下肌萎縮程度的最佳方法，尋找肩關節周圍的軟組織腫塊。
當懷疑肩胛上神經病變時，診斷的金標準研究是肌電圖（EMG）和神經傳導速度（NCV）研究。如果臨床和影像學表現陽性，或不明原因的岡上肌和岡下肌萎縮，可能提示肩胛上神經病變，則採用肌電圖和NCV研究來證實診斷。病理學陽性的發現是潛伏期增加，纖維和尖波顯示岡上肌和岡下肌失神經。在對錶現無力的患者進行的電診斷測試中，該診斷研究的準確率高達91%。
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在診斷肩胛上神經病變時，有幾種治療選擇。非手術治療主要用於患有過度使用型神經病變和神經無局灶性腫塊壓迫的患者。那些由於肩袖損傷，特別是巨大的，收縮性淚液引起的神經病變，通常從外科治療中獲益最大，以防止不可逆轉的神經損傷和肌肉萎縮。此外，確定壓迫區域對手術計劃至關重要，可考慮開放性和關節鏡技術。
大多數醫生建議大多數肩胛上神經病變患者在沒有肩袖撕裂或佔位性病變的情況下采用非手術治療。治療包括非甾體抗炎藥、活動調節和綜合物理治療方案，包括肌肉強化和增加運動範圍。一些單純肩胛上神經病變的患者在接受6到12個月的物理治療後獲益。
在Martin等人的一項研究中，對15例孤立肩胛上神經病變患者進行了非手術治療，隨訪約4年。12名患者的治療效果良好，3名患者需要手術治療。另一方面，在卡拉漢的一項研究中，23名肩胛上神經病變患者接受了非手術治療，但效果不佳，最後接受了手術治療。
應考慮症狀持續時間和壓迫的病因，以確定初始非手術治療的時間。儘管疼痛減輕和功能恢復在大多數患者中完成，但一旦出現明顯萎縮，肌肉體積和運動強度可能不可逆轉地喪失。如果手術延期，症狀持續6個月以上的病人幾乎沒有機會恢復全部功能。
勞損性神經病變的患者通常不會在手術中得到改善，而神經結構受壓的患者在手術減壓後表現最好。因此，對於大多數肩胛上神經病變患者，特別是那些勞損患者，建議採用非手術治療。不幸的是，症狀持續時間長、肌肉萎縮、腫塊性病變壓迫和/或伴有大量肩袖撕裂的患者採用非手術治療預後較差。對於盂唇旁神經節囊腫，一些作者建議立即減壓以防止進一步的神經損傷。雖然很少見，但有些作者描述了神經節的自發消退。
在神經被腫塊或囊腫壓迫的情況下，保守治療可能效果較差。Piatt等人報道稱，53%（10/19）的患者在接受非手術治療後對繼發於棘突囊腫的疼痛感到滿意，而接受手術治療的患者，這一比例96%（26/27）。
如果保守治療失敗，並存在可逆的結構性壓迫原因，手術是必要的，以實現肩胛上神經減壓。如前所述，最常見的神經壓迫部位是肩胛上切跡和岡盂切跡。
手術治療包括肩胛上神經減壓術伴或不伴肩關節病理改變。一些醫生主張肩胛上神經減壓術，同時修復肩袖撕裂和切除唇囊腫。
大部分情況下，肩胛橫韌帶（TSL）應被鬆解，任何累及的腫塊也應被切除。TSL可以通過開放性切口或關節鏡下鬆解。對於開放式入路，可採用距肩鎖關節後外側緣4.5cm的垂直切口。或者，可以使用與肩胛骨脊柱前方平行的橫向切口。肩胛上切跡是通過牽斜方肌和岡上肌來顯露的。
雖然肌肉萎縮並沒有完全消失，但很少有併發症被提及，大多數患者沒有疼痛，肌肉力量恢復。在Kim等人的一系列研究中，42例神經損傷或壓迫患者接受了開放性手術減壓。減壓後大部分患者反應良好，岡上肌肌力提高到4級以上，疼痛減輕。研究支持岡下肌肌力恢復的頻率較低。
許多作者更喜歡將關節鏡技術用於肩胛上切跡減壓。在這些手術中，患者置於沙灘椅位置。經標準後路診斷性盂肱關節鏡檢查後，當關節鏡插入肩峰下間隙時進行肩峰下囊切開術。關節鏡重置於側路，至肩鎖關節內側15 mm，喙肩韌帶暴露於喙突內側，對喙肩峰韌帶進行進一步的內側剝離。
就在這些韌帶的內側，肩胛橫韌帶的外側邊緣可以被識別。為了暴露和測量肩胛上切跡，鎖骨和肩胛岡之間需要額外的入口（改良的Nevaser入口）。該內口位於肩鎖關節角內側約35 mm處，通過該口，直接暴露TSL，隨後牽開肩胛上動脈，靜脈和神經。然後將另一個入口放置在前一個入口的側面5到10 mm處，通過該入口使用關節鏡剪刀進行實際減壓。當韌帶鬆解不能充鬆解神經時，需要進行骨切除。Lafosse等人描述了一種全關節鏡技術。它利用一個副切口，位於鎖骨和肩胛骨之間肩峰外側邊緣內側約7釐米處。
關節鏡技術需要高度的專業知識，由於接近神經血管結構。肩胛上動脈必須和神經一起被識別和保護。在一項研究中，有3%的患者發現肩胛上動脈沒有間隙。
對10例肩胛上切跡病變患者的關節鏡入路早期結果進行評估。10例患者中有7例術後肌電圖正常，9例患者認為效果良好，疼痛完全緩解。
對於岡盂切跡，開放性減壓通常是通過後入路，在肩峰後外側角內側3cm處切開。分離三角肌纖維，注意避免在肩峰邊緣以下5釐米以上的地方解剖，以防止腋神經損傷。三角肌的牽開有助於確定岡下肌的上緣，然後下緣活動以顯露肩胛骨。然後在肩胛岡外側上方進行剝離，以鬆解岡盂韌帶和其下方的神經。
關節鏡下岡盂切跡減壓術已被報道，通常與盂唇旁神經節囊腫的治療有關。Ghodrada等人描述通過肩峰下入路在肩胛上切跡或岡盂切跡處的肩胛上神經減壓術。岡盂切跡囊腫可以通過肩峰下間隙，在岡上和岡下之間看到。
肩胛岡切跡囊腫的減壓可以通過側路完成，而刨吸刀可以通過後路插入。另一方面，Bhatia等人描述了一種在岡盂切跡處肩胛上神經減壓的關節內方法。關節鏡下經後路進行減壓術，副前外側路在肩鎖關節前外側角外側2釐米處，在岡上肌前方。然後，刨吸刀插入後或前外側路，用於探查囊腫，導致囊腫減壓時混濁液體的流出。
Westerheide等人。關節鏡下單純岡盂囊腫減壓術治療14例。在51個月的平均隨訪中，沒有發現併發症和症狀復發，所有患者的外旋力量都有所提高。
利希滕貝格等人描述了8例肩胛上神經病患者，其原因是被岡盂切跡的囊腫壓迫。關節鏡下引流囊腫和盂唇修復術（8例中的6例）被證明是治療合併盂唇損傷（SLAP損傷）的患者。在剩下的兩個病人中，切開囊膜引流囊腫並保持開放。所有患者的力量和功能均得到緩解和改善。在一些病例中，單次壓迫並不明顯，但有臨床和MRI表現的岡上和下失神經。在這種情況下，不清楚是否兩個凹口都應該減壓，儘管有報告說這樣做後效果良好。
Sandow和Ilic描述了一種採用開放的前後入路的治療方法，以便進入肩胛上切跡和棘突切跡，取得了良好的效果。Soubeyrand等人使用全關節鏡技術，他們成功地沿著肩胛骨的一系列關節鏡入口對兩個切口進行了減壓。
結論
肩胛上神經卡壓是一種不尋常的情況，導致疼痛和肩關節功能喪失。非特異性症狀使診斷常常不確定。提高臨床意識、影像學研究和肌電診斷檢查可進一步提供有關肩胛上神經病變存在的信息。
在治療方面，神經損傷的部位和病因是決定性因素。需要臨床資料來確定肩袖撕裂或唇裂繼發囊腫壓迫時是否應常規進行神經減壓術。


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