一、股骨頭壞死臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象
第一診斷為股骨頭壞死(ICD-10：M87.000/M87.102/M87.203/M87.802)。行全髖關節置換術(ICD-9-CM-3：81.51另編00.74-00.77)。
(二)診斷依據
根據《臨床診療指南·骨科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年)。
1.病史：慢性病程，髖關節疼痛或活動受限逐漸加重;可有外傷史、腎上腺皮質激素類藥物使用史或酗酒既往史。
2.體格檢查：患髖疼痛、活動受限，跛行步態。
3.輔助檢查：X線檢查符合股骨頭壞死。
根據《臨床診療指南·骨科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年)
1.股骨頭壞死嚴重影響髖關節功能，從而影響生活質量及活動水平。
2.股骨頭病變終末期，股骨頭變形，關節面退變。
3.全身狀況允許手術。
(四)標準住院日為≤18天
(五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：M87.000/M87.102/M87.203/M87.802股骨頭壞死疾病編碼。
2.股骨頭壞死終末期(Ficat Ⅲ～Ⅳ期)，已出現股骨頭塌陷變形。
3.除外股骨近端腫瘤及骨折或者股骨近端存在畸形的患者。
4.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
5.病變影響患者生活質量，患者有改善患髖疼痛及活動度的要求。
(六)術前準備(術前評估)3～5天
1.必需的檢查項目：
(1)術前完成功能量表(Harris評分)；
(2)血常規、血型(ABO血型+Rh因子)、尿常規；
(3)肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病)；
(4)胸部X線平片、心電圖；
(5)手術部位X線檢查：骨盆正位+患側股骨頸正側位；
(6)術前根據患者情況，選用促紅細胞生成素(EPO)+鐵劑。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：手術部位CT檢查、紅細胞沉降率、CRP、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲、24小時動態血壓和動態心電圖監測等。
3.根據具體情況，預防下肢深靜脈血栓形成(參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》，《中華骨科雜誌》，2016，36(2)：65-71)。
(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，對於感染高危患者或者其他藥物過敏患者，也可以使用萬古黴素進行預防。
2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物;手術超過3小時加用1次抗菌藥物;術中出血量大於1500ml時加用1次。對於萬古黴素，建議術前1小時完成預防性抗菌藥物的使用。
3.術後3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。
(八)手術日為入院第4～6天
1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。
2.手術方式：全髖關節置換術。
3.手術內植物：人工全髖關節假體(非骨水泥型假體)、骨水泥(必要時使用)。
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、抗出血藥物(氨甲環酸)。
5.輸血：視術中具體情況而定。
(九)術後住院恢復6～12天
1.必須複查的項目：血常規、肝腎功能、血脂、血糖、電解質、凝血功能檢查，手術部位X線檢查。
2.術後行雙髖關節正位及患側股骨中上段正側位X線片。
3.術後處理：
(1)抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢唑林、頭孢呋辛，對於感染高危患者或者其他藥物過敏患者，也可以使用萬古黴素進行預防。
(2)術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》(《中華骨科雜誌》.2008年1月.28卷.1期);
(3)預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》(《中華骨科雜誌》，2016，36(2)：65-71);
(4)其他處理：消腫等。
(5)術後康復：以主動鍛鍊為主，被動鍛鍊為輔。
4.功能鍛鍊。
(十)出院標準
1.體溫正常，血常規無明顯異常。
2.傷口癒合良好：傷口無感染徵象(或可在門診處理的傷口情況)，無皮瓣壞死。
3.術後X線片證實假體位置滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和(或)合併症。
(十一)變異及原因分析
1.併發症：術中或術後骨折、術後關節脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口併發症或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫療費用增加。
2.合併症：如骨質疏鬆、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導致住院時間延長和醫療費用增加。
3.內植物選擇：根據患者髖臼及股骨骨質條件選擇生物型假體、骨水泥型假體或混合型假體。如選擇生物型假體，可根據患者年齡選擇不同摩擦界面假體，可能導致住院費用存在差異。
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