小編按：無論是高血壓的藥物治療、冠心病患者的二級預防還是其他多種臨床問題中，我們均可以見到血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotensinconverting enzyme inhibitors, ACEI）的身影，ACEI 不僅擁有諸多優點，如：抗左室重構、獨特各種各樣的的腎臟保護作用等，其或輕或重的不良反應（咳嗽、低血壓、高鉀血癥、腎功能不全、血管性水腫等）與特殊人群的使用條件（腎功能不全）也是臨床工作中必須要面對的問題。本文收集整理了各種 ACEI 的藥代 & 藥效動力學、依腎功能的劑量調整規律，副反應發生率等信息，供各位同學參考學習。
藥理學特點 [1]
ACEI 分子的化學結構和組織親和性
各種 ACEI 的共同基本作用機制是與 ACE 活性部位上的 Zn2+ 結合，從而使之失活，依與 Zn2+ 結合的具體基團不同，ACEI 被分為巰基類、羧基類與膦酰基類。
由於主要基團的親疏水性不同，各類 ACEI 的組織親和力不同，進而影響其半衰期與代謝清除率，羧基類 ACEI 的組織親和力最高，其次為膦酰基類，巰基類的卡託普利與組織親和力最低，代謝清除率最高，作用效果持續時間最短。
前體 & 非前體藥物
作為前體藥物的 ACEI 類藥物經胃腸道吸收後迅速水解為活性形態「普利拉」發揮作用，目前臨床應用的大部分 ACEI 類藥物均以前體藥物存在。
腎功能不全患者用藥
腎功能不全患者友好藥物
貝那普利（洛汀新）已被證實可以在腎功能不全患者中應用 [2]，但在初始給藥階段依然建議減量，患者可耐受且病情需要時可加量至與腎功能正常患者相同。福辛普利（蒙諾）作為少數經肝腎雙途徑排洩的 ACEI 類藥物，在腎功能不全與老年患者中無需調整劑量 [3]，且合併慢性腎臟病的患者使用主要經腎臟排洩的 ACEI 治療出現高鉀血癥，可替代為福辛普利等經肝腎雙通道排洩的 ACEI，或應用排鉀利尿劑 [4]。
與此同時，由於福辛普利經肝代謝，福辛普利等在肝功能不全人群的應用尚待高質量的臨床研究提供循證醫學證據。
不同 ACEI 誘發乾咳的發生率 [5]
乾咳是 ACEI 較為常見的不良反應，通常發生在用藥 1 周至數月內，程度不一，夜間多見。
對於 ACEI 引起的乾咳處理步驟一般為[6]：
首先明確乾咳是否由 ACEI 導致，若並非由 ACEI 導致，繼續 ACEI 治療。
如果不停用 ACEI，建議針對咳嗽給予對症藥物治療，如色甘酸鈉、茶鹼、舒林酸、吲哚美辛等。
暫停 ACEI 治療後，觀察咳嗽是否緩解。ACEI 導致的咳嗽一般停藥後 1~4 周內可緩解，部分患者停藥3 個月緩解。
如果暫停 ACEI 治療後咳嗽沒有緩解，需排查其他病因。
對於 ACEI 誘發的持續性或不耐受性咳嗽，可將 ACEI 更換為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物。
如果患者有應用 ACEI 的迫切需求，可再次嘗試換用咳嗽發生率較低的 ACEI，如福辛普利等。
ACEI 與畸形腎損傷 [6]
用藥最初 2 個月血尿素氮或肌酐水平可升高，血肌酐增幅＜30% 為預期反應，可繼續治療；
血肌酐增幅在 30% ~ 50% 為異常反應，提示腎缺血，應停藥，尋找缺血病因並設法排除，待肌酐恢復正常後再使用。
- 血肌酐增幅＞50% 或 > 265μmol/L（3mg/dl）時應立即停用 ACEI。
ACEI 的禁忌證
1. 絕對禁忌症：
血管性水腫
ACEI 過敏
妊娠
雙側腎動脈狹窄
2. 相對禁忌症：
血鉀 > 6.0mmol/L
血肌酐增幅＞50% 或 > 265 μmol/L（3 mg/dl）
左室流出道梗阻患者（如主動脈瓣狹窄、重度二尖瓣狹窄、梗阻型肥厚性心肌病等）。
[1]. Song JC, White CM. Clinical pharmacokinetics and selective pharmacodynamics of new angiotensin converting enzyme inhibitors: an update. Clin Pharmacokinetics. 2002, 41: 207-224.
[2]. Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Engl J Med. 2006;354(2):131–140.
[3]. LeBlanc JM, Dasta JF, Pruchnicki MC, et al. Impact of disease states on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of angiotensinconverting enzyme inhibitors. J Clin Pharmacol. 2006, 46: 968-980.
[4]. Ruzicka M, Quinn RR, McFarlane P, et al. Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in CKD. Am kidney dis. 2014, 63: 869-887.
[5]. Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians' Desk Reference. Am J Med. 2010;123(11):1016–1030.
[6].中華醫學會心血管病學分會. 血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識[J]. 中國循環雜誌. 2016, 031(005):420-425.
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