下肢水腫，不僅使患者煩惱，而且還會使很多醫生困惑。因為引起下肢水腫的病因太多了，而且疾病分佈在多個科室，找病因和過程往往令人非常撓頭。
實際上，下肢水腫的診斷有思路可循。接下來由張強醫生集團靜脈病中心的朱筱吟醫生來詳細介紹下：
水腫的分類
水腫通常分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫，凹陷性水腫較為多見。如果用手指按壓腫脹部位5秒鐘後出現皮膚組織凹陷的話，則是凹陷性水腫了。
凹陷性水腫根據嚴重程序不等，還可以分為四個等級。
下肢水腫的表現形式
出現下肢水腫，首先需要分清是單側還是雙側，急性還是慢性，這樣可以區分出四種情況
急性單側下肢水腫
此處定義的單側，其實還包括不對稱性的水腫。尤其要注意的是：一旦出現這種情況，首先要警惕深靜脈血栓的發生，應該立即就診排除。
深靜脈血栓是一種急性發作的深靜脈阻塞性疾病，如果延誤診斷和治療可能引發肺栓塞，甚至有危及生命的危險。它的臨床表現常常為：
- 單側或者雙側腿部腫脹，單側多見——此為最有識別性的臨床表現；
- 小腿疼痛、腿部發紅；
- 少數深靜脈血栓患者可能只出現腿部腫脹而沒有明顯的疼痛；
患者應該首先進行D二聚體和深靜脈超聲的檢查，以排除急性深靜脈血栓的可能。
如果明確排除了DVT，單側急性下肢水腫的可能還包括：
1. 腿部肌肉拉傷、撕裂
患者常有相關病史、局部皮膚瘀青，部分患者超聲檢查可看到肌肉內血腫形成。
2. 淋巴管炎或蜂窩組織炎
患者常有寒戰發熱表現，老年人多發熱不明顯。皮膚觸痛明顯，血常規有細菌感染表現。
3. 淺靜脈血栓
常可觸及條索狀的皮下硬塊、皮腫紅腫，且明顯壓痛。超聲檢查可明確。
5. 膕窩囊腫（Beker’s Cyst）
膕窩囊腫是由於膝關節源性液體使滑液囊膨大，或者由於關節腔內的壓力增高導致關節囊後突。膕窩囊腫通常沒有明顯症狀，但如果突然破裂會出現腿部劇烈腫痛，跟DVT表現相似。它的特點是膝蓋後方位置疼痛、腫塊明顯，膝關節僵直。膕窩囊腫本身的增大、壓迫靜脈也可能導致腿部腫脹或繼發DVT。
膕窩囊腫/貝克囊腫
4. May-Thurner綜合徵：
髂靜脈受壓綜合徵，女性較為多見。患者表現為左下肢急性或者慢性腫脹，合併或不合並靜脈血栓形成。
5. 膝關節病變：
容易與膕窩囊腫和深靜脈血栓相混淆。
急性雙側下肢水腫
急性雙側下肢水腫並不常見，最可能的病因包括：
- 急性心力衰竭
- 藥物反應，尤其是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
- 急性腎病綜合徵
- 雙側急性深靜脈血栓或者下腔靜脈血栓
對於發生急性雙下肢水腫的患者，需要首先考慮DVT的可能性，並行D二聚體檢測和下肢靜脈超聲排除。同時檢查患者的用藥史。如果患者有呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難、呼吸急促、心動過速、頸靜脈怒張情況，應該考慮急性心衰可能。
慢性單側下肢水腫
1. 慢性靜脈瓣膜功能不全：
最常見的原因。表現為下肢靜脈曲張，午後或久站久坐後水腫加重，嚴重的患者會出現腿部皮膚色沉甚至潰瘍形成。
2. 下肢深靜脈血栓：
急性期過後，通常仍會持續數月至數年的腿部腫脹。
3. May-Thurner綜合徵：
水腫為左下肢更為多見。
4. 淋巴水腫（也稱橡皮腿）：
發達國家成年人淋巴水腫的主要原因是腫瘤手術的淋巴結清掃，而在全世界範圍內最常見的原因是絲蟲病。淋巴水腫表現為皮膚和皮下增厚，早期淋巴水腫呈凹陷性，隨著病情加重、皮膚和脂肪組織纖維化，逐漸呈非凹陷性。
淋巴水腫，圖片來自Mayo Clinic
5. 盆腔腫瘤：
少數盆腔腫瘤患者起病隱匿，以單側下肢腫脹為首發症狀。如卵巢癌、子宮內膜癌、膀胱癌、淋巴瘤、前列腺癌等，通過壓迫靜脈或淋巴系統而引起水腫。
慢性雙側下肢水腫
下肢靜脈疾病是最常見的原因，但需要兼顧到其他病因，包括心衰和肺動脈高壓（通常與睡眠呼吸暫停有關）。
慢性雙側下肢水腫常常是多因素的。在一項研究中，初診為慢性雙側下肢水腫的45位患者中，有32位被初步診斷為慢性靜脈疾病，佔71%，只有8位被診斷為心力衰竭（18%），但經過進一步評估，明確了引起水腫的原因是心衰15位（33%）和肺動脈高壓9位（42%）。【2】
這項結果很有意思，提示靜脈外科醫生要避免只看到眼前的靜脈病症，需要多因素考量，才能進行針對性的治療。
對於慢性雙側下肢水腫患者的評估流程包括：詳細瞭解既往病史。如果有心衰病史、呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難，需要考慮心衰的病因；如果有白天過度嗜睡、或者在睡眠時發生呼吸中斷，則應懷疑存在睡眠呼吸暫停，需要進一步評估。
慢性雙側下肢的不常見因素還包括：
- 腎臟疾病
- 肝臟疾病
- 盆腔腫瘤
- 縮窄性心包炎
- 特發性水腫
- 脛前水腫（甲狀腺疾病相關）
- 營養不良
小結
- 下肢水腫的病因較多，在老年人和有基礎疾病的患者中常常是多因素性的。
- 急性下肢水腫，無論是單側和雙側，都需要考慮到急性深靜脈血栓的可能性；
- 慢性血管性疾病的水腫通常表現為單側下肢、非凹陷性水腫，且睡覺後能明顯緩解；
- 雙側下肢水腫多考慮為全身因素。
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