在抗心律失常藥物裡面，胺碘酮是一個特殊的存在，似乎只要是心動過速，除外竇速，都能夠應用胺碘酮。尤其是在急診室，無論是室上速、房顫還是室速，或者寬QRS波心動過速分不清室上速還是室速的，都可以先把胺碘酮泵上。更為關鍵的是，胺碘酮無論心臟結構正常與否，都可以應用，這對於檢查條件有限的急診室，真的是太具有吸引力了。
試想，在患者以心動過速就診而手裡沒有相關檢查的情況下，與其費心費力鑑別診斷，或者擔心應用普羅帕酮等IC類抗心律失常藥物在心臟結構異常的基礎上造成不良後果，還不如直接處方胺碘酮，反正無論最終是室上性的還是室性的，它都搞得定，胺碘酮，簡直就是心律失常的“萬金油”。但從2019年室上性心律失常管理指南來看，這一局面似乎改變了。
01 室上速的急性轉復，已不再推薦胺碘酮
室上速發作的患者（圖1），會伴有明顯的心悸症狀，有的患者描述，感覺心臟已經提到了嗓子眼，有的患者描述，感覺心臟就要跳出來了，此時，需要快速終止室上性心動過速，緩解患者不適的症狀。
圖1 典型室上性心動過速心電圖
既往應用胺碘酮，我們都知道，胺碘酮起作用是需要一個累積劑量的，就這樣靜點了24個小時的胺碘酮，在很長一段時間後，患者的室上速終止了，可到底是自行終止，還是胺碘酮真的起了一些作用，不得而知。
有一些女性患者，曾有室上速的發作，沒有在意，到懷孕的時候，室上速發作的沒完沒了，本來孕期就有各種軀體不適，加上室上速發作，真的是雪上加霜，孕婦用藥要求本來就很嚴格，甚至半衰期只有30s的腺苷都是IIa類推薦，更何況起效慢、半衰期奇長而又伴有多系統副反應的胺碘酮呢？
鑑於此，在2019年室上速管理指南的室上速急性轉復推薦中，根本未提胺碘酮，也沒有做任何的推薦（圖2）。
圖2 在2019年的室上速指南關於窄QRS波心動過速急性期管理中，胺碘酮未被做任何推薦
02 室上速的慢性控制，已不再推薦胺碘酮
室上速急性發作轉復了，患者還會希望能夠服用藥物，避免復發，這種心悸的感覺，估計多數人都不想再次嘗試。可是此時選用藥物，就矛盾了，因為室上速發作，並不是每天都有，長期服用藥物，可能減少室上速的發作，但不能完全避免發作，可藥物的長期應用，也會有其副作用，高概率的副作用，對比可能減少的發作，似乎並沒有那麼划算。所以人們想到了一種服藥方法，叫做“pill in pocket”，意思是說隨身備用藥物，在出現心悸，懷疑室上速發作時中大劑量頓服，終止室上速。
這種用法的藥物中，胺碘酮赫然在列，由於這種方法存在轉覆成功率低和轉復後心率慢甚至停搏的風險，以及射頻消融手術對室上速的極高的治療成功率，在2019年的室上速管理指南中，已不再推薦pill in pocket的服藥方法，提高了射頻消融手術的治療地位，自然，胺碘酮也就退出了室上速慢性治療的舞臺。
03 房顫伴有預激前傳，胺碘酮可能增加死亡率
預激綜合徵，意味著心房和心室之間存在一條旁道，這條旁道和房室結不同，其不應期短，不具有遞減傳導的特性，因而在房顫發作時很危險，房室結能夠過濾掉一些心房激動使其不能下傳，因而心室率不會太快，還能接受，但對於旁道，可是來者不拒，心室率近乎等於心房率，最壞的結果，心房在房顫，心室在室顫，常可導致患者猝死。
既往在房顫伴有預激前傳的藥物治療中，胺碘酮是被推薦的藥物之一，認為其可同時減慢房室結和旁道的傳導，起到減慢心室率的作用。而近來由於出現了房顫伴預激前傳的散在病例報告，並且臨床中發現，應用胺碘酮可導致房顫伴預激心室率增快，實驗研究發現，使用胺碘酮後，部分旁道不應期縮短，這可能是造成房顫伴預激前傳患者死亡的原因。和前面的不再推薦不用，2019年的指南明確強調，房顫伴預激前傳，應用胺碘酮為III類推薦（圖3）。
圖3 對於房顫伴有預激前傳，胺碘酮為III類推薦
胺碘酮已然不是治療心動過速的“萬金油”，下一次遇到室上速和寬QRS波心動過速，是否使用胺碘酮，可要三思而後行！
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