作者： 馮波 張森 嚴夏霖 周樂其 何子銳 薛佩 鄭民華
文章來源： 中華消化外科雜誌, 2017,16(7)
【接上文】
三、直腸前間隙分離的手術路徑
準確識別DVF幫助術者更好地進入無血管解剖平面，正確及充分遊離直腸，保持直腸繫膜完整及避免損傷周圍組織，從而避免出血及術後排尿及性功能障礙。根據DVF與NVB的解剖結構及毗鄰位置，目前對於直腸前間隙的分離有兩種常見手術路徑：
(1)緊貼直腸固有筋膜，始終在固有筋膜與DVF之間分離。理論上，DVF與固有筋膜間存在可遊離的解剖間隙，但由於DVF上段十分薄弱(圖1)，不宜辨別，分離過程中容易撕破，有可能損傷直腸固有筋膜，便無法達到TME的手術要求。
(2)先在DVF前側遊離，然後進入DVF後側，緊貼直腸固有筋膜遊離。結合相關文獻報道的經驗，為了避免損傷DVF上段，可在腹膜返折上方0.5 cm處切開腹膜，先可進入DVF前間隙進行遊離，由於NVB多位於精囊前外側，此處操作並不會引起神經與血管損傷。
筆者認為：遊離至明顯辨清DVF增厚時(接近精囊底部)，即可橫斷DVF，看到光滑、完整的黃色筋膜，即進入DVF與直腸固有筋膜間的無血管外科平面(圖2A,圖2B,圖2C,圖2D,圖2E)。筆者歸納出典型的"三線特徵"(圖2C)：腹膜返折切開線、DVF切開的近端線以及DVF切開的遠端線。
理論上"三線特徵"可作為對直腸前間隙的進入標誌線與維持標誌面。該路徑不僅符合TME的手術要求，保證環周切緣陰性，還最大程度上保留了DVF，保護了相應的神經及血管結構，減少術中出血量及降低術後泌尿及性功能障礙的風險。若腫瘤位於直腸前壁、可疑侵犯DVF時，則應在DVF前進行分離，並切除DVF，根據病情可切除受累及精囊或陰道。這難免會損傷NVB，導致出血及術後泌尿及性功能障礙。
圖1:Denonvillers筋膜上段薄弱、下段增厚
圖2:先在Denonvillers筋膜前側遊離，然後進入Denonvillers筋膜後側，緊貼直腸固有筋膜遊離手術過程
2A：Denonvillers筋膜明顯增厚時即可橫斷
2B：術中Denonvillers筋膜正面觀
2C：術中Denonvillers筋膜上方觀及三線特徵
2D：術中Denonvillers筋膜右側觀
2E：術中Denonvillers筋膜左側觀
四、Denonvillers筋膜與腹腔鏡TME的臨床療效
1、手術根治性：
腹腔鏡TME已開展20餘年，大量研究結果已證明其安全性與有效性。Heald認為DVF與直腸固有筋膜間無解剖間隙，屬於直腸繫膜的一部分，因此TME應將DVF常規切除。部分學者也認為：為了儘可能地達到腫瘤根治目的，應在DVF前遊離，常規將DVF切除。然而，事實上直腸固有筋膜是腹腔內阻止腫瘤擴散的天然屏障，能有效限制腫瘤轉移，保持固有筋膜完整就是TME最基本的原則。衛洪波等的研究結果顯示：保留DVF與切除DVF均可以達到相同的腫瘤根治性，患者3年生存率比較，差異無統計學意義。
2、術後排尿與性功能：
在達到腫瘤根治性的前提下，患者術後生命質量成為近年來的關注重點。由於NVB緊貼前列腺與精囊外側走形，錯誤的操作平面、過度的牽拉都會損傷血管及神經，造成術中出血，引起術後排尿及性功能障礙。
有研究結果顯示：腹腔鏡TME術後患者性功能障礙可達34%左右。衛洪波等的研究結果顯示：與切除DVF的患者比較，TME術中保留DVF患者的排尿及性功能障礙發生率明顯降低。國外有研究結果亦顯示：DVF在前列腺癌術中保留與否與患者性功能密切相關。
筆者建議的手術路徑不僅保證了直腸固有筋膜的完整性，同時最大限度地保留了DVF，避免損傷NVB，然而，切除的小部分DVF是否與排尿及性功能相關，仍需進一步探究。
五、結語
TME術中直腸前間隙的正確解剖分離是手術質量控制的關鍵點。目前關於DVF概念、起源及定位仍無定論，術者多根據自己在術中的發現而定義DVF。筆者結合相關文獻報道的經驗，對於直腸前間隙手術路徑，在腹膜返折上方0.5 cm處切開腹膜進入DVF前方遊離，在發現及確定DVF明顯增厚時，即可橫斷DVF，進入DVF與直腸固有筋膜間。筆者歸納出典型的"三線特徵"，可作為對直腸前間隙的進入標誌線與維持標誌面。該路徑不僅保證了直腸固有筋膜的完整性，還最大限度地保留DVF，保護神經血管束，改善患者預後。
參考文獻【略】
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